CONFIDENTIAL

HRD084-AKK

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

(Application Form)
s
(isilah Form ini dengan data yang benar dan Lengkap)
(Please fill out this form correctly and completely)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap No KTP

(Full Name) Muchammad Vicky Alfian Ananta (ID Number) 3515082105000006

Tempat lahir Sidoarjo Tanggal lahir 21-Jun-00

(Place of Birth) (Date of birth)

Jenis Kelamin Agama

(Gender) MALE (Religion) ISLAM

Kewarganegaraan INDONESIAN Status Pernikahan SINGLE

(Nationality) (Marital Status)

Telepon & HP Alamat E-mail

(Phone & Mobile) 087785096439 (E-mail Address)
Ananta.bmx123@gmail.com

Facebook Tidak Ada Instagram mvickyananta

Twitter Tidak Ada Linkedin Tidak ada

Alamat Sesuai KTP Kelurahan /Desa

(ID Card Address ) Sekardangan 1/43 RT 001 RW 001 (Urban Vilage) Sekardangan

Kecamatan Sidoarjo Provinsi Jawa Timur Kode Pos 61215

(Sub District) (Province) (Post Code)

Alamat Domisili Kelurahan /Desa

(Domicile Full Address)
Desa Sekardangan RT 001 RW 001 (Urban Vilage) Sekardangan

Kecamatan Sidoarjo Provinsi Jawa Timur Kode Pos 61215

(Sub District) (Province) (Post Code)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Susunan keluarga termasuk anda

(please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone Number)

Ayah Ali Fikri MALE Sidoarjo SMU KARYAWAN

(Father) SWASTA

Ibu KARYAWAN
(Mother) Budi Astuti FEMALE Sidoarjo 11-Sep-65 SMU SWASTA 082234902247

Anak ke 1 Feby Ferdiansyah MALE Sidoarjo 11-Feb-89 SMU KARYAWAN

(1st Sibling) SWASTA

Anak ke 2 KARYAWAN
(2nd Sibling) Visianita Vernanda FEMALE Sidoarjo 21-Apr-93 SMU SWASTA

Anak ke 3 Muchammad Vicky MALE Sidoarjo 21-Jun-00 SMK TIDAK BEKERJA 087785096439
(3th Sibling) Alfian Ananta

Anak ke 4
(4th Sibling)

Anak ke 5
(5th Sibling)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/filled by HR)

Copy KTP Copy SIM .....….. Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian
Pas Foto Terbaru Copy ijazah dan Transkrip Nilai Copy Sertifikasi Copy Surat Referensi Kerja

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

Data Tanggungan (Suami/Istri/Anak)

(Dependent Data of Husband/Wife/Children) :

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone number)

Suami/Istri
(Husband/Wife)

Anak ke 1
(1st Child)

Anak ke 2
(2nd Child)

Anak ke 3
(3th Child)

Anak ke 4
(4th Child)

Anak ke 5
(5th Child)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR JURUSAN NILAI/IPK
(Level of Education) (Institution) (Start Date) (End Date) (Major) (CGPA)

Sekolah Menengah Atas

(High School) SMKN 3 BUDURAN 18-Jul-16 20-Dec-19 Teknik Pendingin 78

D3/D4
(Diploma)

S1
(Bachelor Degree)

S2
(Master Degree)

S3
(Doctorate Degree)

Jelaskan mengapa Anda memilih jurusan Anda

(Please describe why did you choose your major) :

Karna ingin tau dan mau dapat pengalaman tentang Teknik Pendingin

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR

NO (Organization Name) (Title in Organization) (Start Date) (End Date)

1 FUTSAL Pemain 8-Aug-16 16-May-18

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NO NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR PERINGKAT

(Training & Course) (Held by) (Start Date) (End Date) (Grade)

VI. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(Please write down your experience from the most recent job) :

PENGALAMAN KERJA I

Nama Perusahaan PT Panggung Electric Citrabuana

(Company)

Periode Kerja (dari s/d) 6 Mei 2019-28 Oktober 2019

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address) Raya Waru no 01 Kecamatan Waru Sidoarjo

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title) Operator

Jabatan Terakhir
(Last Role Title) Operator

Nama Atasan Langsung Rudi Limastoro

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan Kepala Departement

(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason) Habis kontrak

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini atau yang terakhir

(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

Mengoprasikan Mesin Packing

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

PENGALAMAN KERJA II

Nama Perusahaan UD. Abadi Jaya

(Company)

Periode Kerja (dari s/d) 25 Oktober 2020 - 10 Maret 2021

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address) Sekardangan Rt 02 Rw 01 Sidoarjo

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal Operator

(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title) Operator

Nama Atasan Langsung Eni Sry

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan Kepala Bagian

(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason) Di Berhentikan Karna Dampak Covid

Gaji Terakhir
(Last Salary) Rp2,400,000

PENGALAMAN KERJA III

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

VII. LAIN-LAIN (OTHERS)

PERTANYAAN JAWABAN
NO (QUESTION) (ANSWER)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? Belum Pernah
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)

Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
2 (Do you apply for other jobs? Please mention the company & the position you applied for) Tidak

3 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? Bersedia

(Are you willing to be assigned out of city?)

4 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? Bersedia
(Are you willing to be located throughout Indonesia?)

Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?
5 (Please describe any kind of jobs that suitable for you?) Staf

Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda?
6 (Please describe any kind of jobs that not suitable for you?) HouseKeeping

7 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? Sesuai Kebutuhan Perusahaan
(When would you available to start work?)

8 Berapa besar gaji yang anda harapkan? Saya Berharap UMK selebihnya saya serahkan
(Please mention your expected salary) ke perusahaan

Jelaskan tentang diri Anda

(Please Describe yourself) :

Nama saya Muchammad Vicky Alfian Ananta biasa di panggil Ananta. Lahir dibSidoarjo asal sekolah SMK Negeri 3 Buduran Jurusan Teknik Pendingin dan Tata Udara.
Hobi saya Berolahragah. Saya berminat dengan posisi tersebut. Dan saya mempunyai Kemampuan tinggi untuk melakukan pekerjaan yang sebaik mungkin untuk
perusahaan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya
(I hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found, I
understand that I shall be fully held the responsible)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020