KETEPATAN LOKASI DAN

PROSEDUR BEDAH
UPTD PUSKESMAS
PARANG
No. Kode : Ditetapkan oleh
DINAS Terbitan : Kepala UPTD Puskesmas
Parang
KESEHATAN No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai
KABUPATEN TILIK Berlaku
:

MAGETAN
dr. Avnie Febriana
Halaman : NIP.19810208 200901 2 005

Unit : Nama pasien :

Nama petugas : No RM :
Nama Pengamat : Tgl. Pemeriksaan :

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menanyakan nama lengkap pasien pasien

2 Apakah petugas menanyakan alamat tempat tinggal pasien

3 Apakah petugas sudah memastikan lokasi yang tepat

4 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai SOP

Complicate Rate ( CR) :

Petugas Pelaksana

(............................................................
)