KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUMATERA UTARA MEDAN
Jl. William Iskandar Psr.V Telp. (061) 6615683-6622925, Fax. (061) 6615683
Medan Estate 20371

PENGUMUMAN
NOMOR: B-4165/Un.11.R/B.I.Ia/HM.00/11/2021

PENERIMAAN DOSEN TETAP NON-ASN

BADAN LAYANAN UMUM (BLU)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA MEDAN
TAHUN ANGGARAN 2021

I. PENGANTAR

Dalam rangka pengisian kebutuhan Dosen Tetap pada Badan Layan Umum (BLU)
UIN Sumatera Utara Medan berdasarkanKeputusan Direktur Jenderal Pendidikan
Tinggi Kementerian Agama RI Nomor 84 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata Cara
Pengangkatan Dosen Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil Perguruan Tinggi
Keagamaan Islam Negeri jo. Surat Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor: B-
3789/DJ.I/Dt.I.III/KP.00.3/10/2021, tanggal 27 Oktober Tahun 2021 tentang
Pengusulan NIDN dan Pengadaan Dosen Tetap Non-PNS pada Badan Layanan
Umum (BLU) UIN Sumatera Utara Medan membuka kesempatan untuk bergabung
menjadi Dosen Tetap Badan Layanan Umum (BLU) UIN Sumatera Utara Medan.

II. PERSYARATAN UMUM DAN KHUSUS

A. Persyaratan Umum

1. Beriman dan Bertakwa kepada Allah SWT;

2. Warga Negara Indonesia (tidak memiliki kewarganegaraan ganda);
3. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
4. Batas usia pelamar setinggi tingginya 50 (lima puluh) Tahun pada saat
mendaftar;
5. Sehat jasmani, rohani dan dapat menjalankan tugas dan fungsi sebagai dosen;
6. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya;
10. Tidak pernah dan atau dalam proses hukuman karena melakukan tindak
pidana;
11. Tidak terikat sebagai dosen/pegawai tetap pada Perguruan Tinggi Iain
dan/atau lembaga Iain;
12. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik atau terlibat politik praktis;

1
 13. Tidak menjadi pengurus atau anggota organisasi terlarang;
14. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN).

B. Persyaratan Khusus

1. Memiliki kualifikasi akademik minimal lulusan Program Magister;

2. Memiliki kualifikasi akademik minimal lulusan Program Doktor untuk Program
Magister (S-2) dan Doktoral (S-3)
3. Prestasi akademik minimal IPK 3,0;
4. Memiliki kemampuan bahasa asing;
5. Lulusan dari Perguruan Tinggi yang berasal dari Luar Negeri dengan dengan
ijazah dan transkrip nilai yang telah disetarakan oleh Kementerian Berwenang;
6. Lulusan dari program studi dalam negeri yang terakreditasi dalam Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) minimal berstatus B atau baik
sekali;
7. Berkelakuan baik, bermoral, serta menghormati asas dan etika keilmuan;

III. TATA CARA PENDAFTARAN DAN UNGGAH PERSYARATAN ADMINISTRASI

A. Tata Cara Pendaftaran

1. Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 15 s.d. 17 November

2021(Pukul 14.00 Wib);
2. Pelamar membuat akun seleksi melalui laman portal: https://blu.uinsu.ac.id/
3. Pelamar hanya boleh memilih satu pilihan jabatan dan kebutuhan, apabila
terdapat kesalahan dalam pemilihan jabatan dan kebutuhan dan kebutuhan
maka akan menjadi tanggung jawab dari pelamar sendiri, panitia tidak akan
merubahnya;
a. Pelamar mengisi identitas data diri;
b. Pelamar mengisi formasi peminatan;
c. Pelamar mengisi riwayat pendidikan;
d. Pelamar mengisi riwayat pekerjaan;
e. Pelamar mengunggah berkas syarat administrasi pendaftaran yang telah
dipindai warna atau softcopy/file;
f. Pelamar mengunduh bukti pendaftaran.

B. Persyaratan Administrasi

1. Surat lamaran ditujukan kepada Rektor UIN Sumatera Utara Medan (format file
diunduh);
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli atau surat keterangan telah
melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil (Disdukcapil) / kecamatan bagi yang belum memiliki e-KTP
(diunduh);
3. Pas Photo 4x6 dengan latar belakang berwarna merah (diunduh);
4. Ijazah dan transkrip nilai dan atau Surat Keterangan Telah Lulus (SKTL) Scan
Asli sesuai kualifikasi formasi. Bagi lulusan Iuar negeri disertai SK Penyetaraan
Ijazah (Scan diunduh);
5. Bukti program studi sudah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional
Peguruan Tinggi (BAN PT) minimal berstatus B atau Baik Sekali (asli surat atau
tangkapan layar (screen capture) dari direktori BAN PT) (diunduh);
6. Sertifikat Dosen dan Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) (diunduh Jika ada).
7. Surat Pernyataan Bebas Narkoba Bermaterai Rp. 10.000 (diunduh);
8. Surat Pernyataan Belum Memiliki NIDN (Bagi yang belum memiliki, diunduh).

Catatan:
Dokumen persyaratan yang diunggah adalah scan berkas asli berwarna (tidak hitam putih) dan pelamar
harap memastikan kembali berkas yang diunggah dapat dibuka/okumen tidak rusak dan terbaca dengan
jelas;

2
IV. TAHAPAN, LOKASI PELAKSANAAN DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

1. Seleksi Administrasi Verifikasi Dokumen Persyaratan Unggah melalui laman:

https://blu.uinsu.ac.id/;
2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan Jasa Tim TPA/TKD
Independen dengan bobot 60%;
3. Seleksi Kompetensi Bidang melalui Praktik Kerja dan Wawancara oleh Tim
Independen di Luar Kampus UIN Sumatera Utara dengan bobot 40 %.
4. Tes Kompetensi Dasar (TKD) dan Tes Kompetensi Bidang (Praktik Kerja dan
Wawancara) dilaksanakan secara daring/virtual melalui aplikasi:
https://blu.uinsu.ac.id/;
5. Pengumuman Hasil Seleksi: Hasil seleksi akan diumumkan melalui akun
masing-masing pelamar di laman portal: https://blu.uinsu.ac.id/;

V. SISTEM KELULUSAN

1. Kelulusan seleksi administrasi didasarkan pada kesesuaian antara data yang

diisi dengan dokumen persyaratan yang diunggah dalam laman
https://blu.uinsu.ac.id/, sebagaimana dalam pengumuman;
2. Bagi pelamar setelah dilakukan verifikasi sebagaimana di atas tidak sesuai
dengan persyaratan dalam pengumuman maka pelamar tersebut tidak dapat
diberikan kartu peserta ujian/dinyatakan gugur, sedangkan bagi pelamar yang
dinyatakan lulus seleksi administrasi dan mendapatkan kartu peserta ujian
dapat mengikuti tahapan Tes Kompetensi Dasar (TKD);
3. Pelamar yang dinyatakan lulus Tes Kompetensi Dasar (TKD) akan diumumkan
lewat laman https://blu.uinsu.ac.id/, sterusnya akan diundang untuk mengikuti
Tes Kompetensi Bidang (TKB) dan harus melengkapi berkas pengurusan
NIDN, sebagai berikut: (KTP, Paspoto WWarba Latar Merah 3x4 6 lembar,
Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Puskesmas, Surat Keterangan Bebas
Narkoba);
4. Pelamar yang dinyatakan lulus dengan nilai tertinggi berdasarkan
perangkingan pada Tes Kompetensi Dasar (TKD) dan Tes Kompetensi Bidang
(TKB), akan dinyatakan lulus sebagai Calon Dosen Tetap Non-ASN pada BLU
UIn Sumatera Utara Medan dan akan menyiapkan berkas pengusulan NIDN
kepada Kementerian Agama RI.

VI. LAIN-LAIN

1. Pelamar harus membaca dengan cermat pengumuman, memenuhi semua

persyaratan dan melakukan pendaftaran sesuai dengan tata cara yang termuat
dalam pengumuman;
2. Setiap pelamar hanya diperbolehkan melamar pada satu formasi jabatan;
3. Panitia tidak bertanggungjawab terhadap dokumen unggah yang tidak dapat
dibaca dengan jelas dan/atau data tidak sesuai dengan dokumen yang
diunggah. Hal tersebut dapat mengakibatkan pelamar gugur/ tidak lulus dan
merupakan kelalaian pelamar;
4. Kelulusan pelamar/peserta adalah prestasi peserta sendiri. Jika ada pihak-
pihak yang menjanjikan kelulusan dengan motif apa pun, maka hal tersebut
merupakan tindakan penipuan dan kepada para peserta, keluarga dan pihak
lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun;
5. Bagi pelamar/peserta yang tidak hadir, terlambat, tidak mengikuti tahapan
seleksi atau tidak dapat menunjukkan kartu peserta ujian dan e-KTP atau surat
keterangan perekaman kependudukan atau Kartu Keluarga dengan alasan
apapun, pada waktu dan tempat yang ditetapkan, maka dinyatakan gugur;
6. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi/dikemudian hari setelah adanya
pengumuman kelulusan akhir, diketahui terdapat keterangan/data pelamar atau

3
 pendaftar atau peserta yang tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau
berlawanan dengan surat pernyataan yang telah ditandatangani/tidak benar,
maka panitia seleksi menggugurkan kelulusan
pelamar/pendaftar/peserta/pegawai dan dosen tetap Badan Layanan Umum
(BLU) yang bersangkutan;
7. Apabila terdapat pelamar yang telah dinyatakan lulus tahap akhir dan diterima
kemudian mengundurkan diri/digugurkan, maka Panitia dapat menggantikan
dengan pelamar yang memiliki peringkat terbaik dibawahnya berdasarkan hasil
keputusan rapat setelah mendapatkan persetujuan Panitia Seleksi pegawai dan
dosen tetap Badan Layanan Umum (BLU);
8. Keputusan panitia dalam hal kelulusan pendaftar/pelamar pada setiap tahapan
seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
9. Seluruh data/dokumen pelaksanaan seleksi yang diberikan oleh
pelamar/peserta menjadi milik panitia;
10. lnformasi lebih lanjut dapat dilihat di laman https://blu.uinsu.ac.id/;
11. Seluruh proses fendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya dan bersih dari
gratifikasi.

Ketentuan lain yang belum diatur akan ditetapkan dan diumumkan kemudian.

Medan, 15 November 2021

Rektor,

Prof. Dr. H. Syahrin Harahap, MA

NIP. 19610816 198303 1 007

4
Lampiran : I Pengumuman
Nomor : B-4165/Un.11.R/B.I.Ia/HM.00/11/2021
Tanggal : 15 November 2021

RINCIAN JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, DAN JUMLAH

FORMASI DOSEN TETAP NON-ASN BADAN LAYANAN UMUM (BLU)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2021

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI UNIT KERJA PENEMPATAN JUMLAH

FORMASI
PROGRAM FAKULTAS
STUDI

1 Asisten Ahli - Dosen S2 Ilmu Program Studi Fakultas Ilmu 1

Manjemen Perpustakaan Ilmu Sosial
Perpustakaan Perpustakaan
2 Asisten Ahli - Dosen S2 Sejarah/Kajian Program Studi Fakultas Ilmu 1
Metode Penelitian Islam Sejarah Sosial
Sejarah Peradaban Konsentrasi Peradaban
Islam Sejarah Islam
Islam/SKI
3 Asisten Ahli/Lektor S2/S3 Ilmu Program Studi Fakultas Ilmu 2
Dosen Etika Komunikasi/Kom Ilmu Sosial
Jurnalistik unikasi Islam Komunikasi/Mag
ister Komunikasi
dan Penyiaran
Islam
4 Asisten Ahli - Dosen S2 Sosiologi Program Studi Fakultas Ilmu 2
Sosiologi Agama, /Studi Islam Sosiologi Sosial
Moderasi Beragama Konsentrasi Studi
Agama-agama &
Resolusi Konflik
5 Asisten Ahli - Dosen S2 Filologi/Studi Program Fakultas Ilmu 1
Filologi Islam Konsentrasi Sejarah Sosial
Filologi Peradaban
Islam
6 Asisten Ahli/Lektor – S2/S3 Program Studi Fakultas 2
Dosen Komunikasi Komunikasi dan Komunikasi dan Dakwah dan
Penyiaran Islam Penyiaran Penyiaran Komunikasi
Islam/Komunikasi Islam/Magister
Islam Komunikasi dan
Penyiaran Islam
7 Asisten Ahli Dosen S2 Pengembangan Fakultas 1
Pemberdayaan Pengembangan Masyarakat Dakwah dan
Masyarakat Wilayah Islam Komunikasi
Desa/Studi Islam
Pengembangan
Masyarakat Islam
8 Asisten Ahli – Dosen S2 Program Studi Fakultas 2
Psikologi Psikologi/Satudi Bimbingan Dakwah dan
Islam/Psikologi Islam Islam Konsenttasi Penyuluhan Komunikasi
Dakwah Psikologi Islam Islam
9 Lektor- Dosen S3 Ekonomi Program Studi Fakultas 1
Ekonomi Syariah Syariah Magister Ekonomi dan
Ekonomi Bisnis Islam
Syariah

5
10 Asisten Ahli- Dosen Ekonomi Program Studi Fakultas 2
Pengembangan Islam/Ekonomi Ekonomi Ekonomi dan
Ekonomi Syariah Syari`ah Syariah Bisnis Islam

11 Asisten Ahli - Dosen S2 Akuntansi Program Studi Fakultas 2

Akuntansi Syari`ah Akuntansi Ekonomi dan
Syari'ah Bisnis Islam

12 Asisten Ahli – Dosen S2 Program Studi Fakultas 3

Manajemen Strategi Manajemen,Ekon Manajemen Ekonomi dan
Lanjutan omi Bisnis Islam
Pembangunan,
MBA
13 Asisten Ahli-Dosen S2 Perbankan Program Studi Fakultas 1
Perbankan Syari'ah Syari'ah Perbankan Ekonomi dan
Syari'ah Bisnis Islam

14 Asisten Ahli S2 Program Fakultas 1

Farmakologi Pharmaceutical Kesehatan Kesehatan
Science/ Masyarakat Masyarakat
S2 Farmakologi
Farmasi
15 Asisten Ahli - Dosen S2 Ilmu Program Studi Fakultas 2
Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan
Masyarakat, Masyarakat, Masyarakat Masyarakat
Kesehatan Kedokteran
Lingkungan
16 Asisten Ahli - Dosen S2 Ilmu Gizi, Kesehatan Fakultas 1
Ilmu Gizi Kesehatan Masyarakat Kesehatan
Masyarkat, Masyarakat
Kedokteran
17 Asisten Ahli – Dosen S2 Manajemen Program Studi Fakultas Ilmu 1
Manajemen Pendidikan Islam Manajemen Tarbiyah dan
Pendidikan Madrasah Pendidikan Keguruan

18 Asisten Ahli – Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 2

Filsafat dan Etika Islam Manajemen Tarbiyah dan
Pendidikan Islam Pendidikan Keguruan

19 Asisten Ahli – Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 2

Pendidikan Bahasa Bahasa Tadris Bahasa Tarbiyah dan
Indonesia Indonesia Indonesia Keguruan

20 Asisten Ahli – Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 1

Analis Kurikulum Guru Guru Madrasah Pendidikan Tarbiyah dan
Madrasah Islam Islam Guru Madrasah Keguruan
Islam
21 Asisten Ahli – Dosen S2 Bimbingan Program Studi Fakultas Ilmu 1
Metode Penelitian Konseling Islam, Bimbingan Tarbiyah dan
Bimbingan Konseling Psikologi Konseling Islam Keguruan
Islam, Psikologi
Pendidikan Islam
22 Asisten Ahli – Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 1
Pendidikan PAUD PAUD, Pendidikan Tarbiyah dan
Pendidikan Islam Guru PAUD Keguruan

23 Asisten Ahli – Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 2

Pendidikan Bahasa Bahasa Tadris Bahasa Tarbiyah dan
Inggris Inggris/Linguistik Inggris Keguruan

6
24 Asisten Ahli- Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 2
Pendidikan Guru Matematika Pendidikan Tarbiyah dan
Matematika Matematika Keguruan

25 Asisten Ahli - Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 2

Pendidikan Biologi Biologi Tadris Biologi Tarbiyah dan
Keguruan

26 Asisten Ahli- Dosen S2 Pendidikan Program Studi Fakultas Ilmu 1

Pendidikan IPS IPS Tadris IPS Tarbiyah dan
Keguruan

27 Asisten Ahli- Dosen S2 Ilmu Statistik Program Studi Fakultas 1

Statistika Manajemen Ilmu tarbiyah
Pendidikan dan Keguruan

28 Lektor- Dosen Filsafat S3 Pendidikan Program Pps UIN 2

Pendidikan Islam Islam Magister/Doktor Sumatera Utara
Pendidikan
Islam, Majamen
Pendidikan
Islam
29 Asisten Ahli - Dosen S2 Fisika / Program Studi Fakultas Sains 2
Geofisika Geofisika Fisika dan Teknologi

30 Asisten Ahli – Dosen S2 Biologi Program Studi Fakultas Sains 2

Analis Biologi Biologi dan Teknologi
Terapan

31 Asisten Ahli - Dosen S2 Kimia Program Studi Fakultas Sains 2

Kimia Terapan Analitik/Ilmu Kimia dan Teknologi
Kimia

32 Asisten Ahli Dosen S2 Ilmu Teknik Fakultas Sains 3

Programer, Teknik Komputer/TeknIk Informatika dan Teknologi
Informatika Informatika

33 Asisten Ahli – Dosen S2 Hukum Program Studi Fakultas 2

Hukum Bisnis Hukum Ilmu Hukum Syariah dan
Bisnis/Ilmu Hukum
Hukum
34 Asisten Ahli - Dosen S2 Ilmu Hukum, Program Studi Fakultas 1
Hukum Kekerasan Hukum Islam Ilmu Hukum Syariah dan
Keluarga Islam, Jinayah Hukum

35 Asisten Ahli - Dosen S2 Ilmu Hukum Program Studi Fakultas 3

Hukum Kriminologi, Ilmu Hukum Syariah dan
Narkoba, Hukum Hukum
Internasional
36 Asisten Ahli – Dosen S2 Ilmu Hukum Program Studi Fakultas 1
Ilmu Administrasi dan Tata Negara /S2 Siyasah Syariah dan
Tata Kelola Pemikiran Politik Hukum
Pemerintahan Islam
37 Asisten Ahli - Dosen S2 Pemikiran Program Studi Fakultas 1
Sosiologi Agama Islam /Studi Islam Studi Agama- Ushuluddin dan
Konsentrasi Studi Agama Studi Islam
Agama-agama,
Resolusi Konflik

7
38 Asisten Ahli Dosen S2 Pemikiran Program Studi Fakultas 2
Filsafat dan Pemikiran Islam/Pemikiran Magister Ushuluddin dan
Politik Islam Modern Politik Islam Pemikiran Politik Studi Islam
Islam
39 Asisten Ahli Dosen S2 Tafsir Program Studi Fakultas 1
Ilmu Hadis/S2 IAT Ilmu Al-Qur’an Ushuluddin dan
Al-Qur’an dan Tafsir dan Tafsir Studi Islam

40 Asisten Ahli Dosen S2 Pemikiran Program Studi Fakultas 1

Filsafat Ilmu, Islam/Aqidah & Aqidah & Ushuluddin dan
Wahdatul Ulum Filsafat Islam Filsafat Islam, Studi Islam
Pemikiran Politik
Islam
41 Lektor – Dosen S3 Pemikiran Program Fakultas 1
Filsafat Politik Islam Politik Magister Ushuluddin dan
Islam/Pemikiran Pemikiran Politik Studi Islam
Islam Islam
JUMLAH 65

Medan, 15 November 2021

Rektor,

Prof. Dr. H. Syahrin Harahap, MA

NIP. 19610816 198303 1 007

8
Lampiran : II Pengumuman
Nomor : B-4165/Un.11.R/B.I.Ia/HM.00/11/2021
Tanggal : 15 November 2021

JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI

DOSEN TETAP NON-ASN BADAN LAYANAN UMUM (BLU)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2021

No TAHAPAN KEGIATAN JADWAL

1 Pengumuman Rekrutmen 15 November 2021
Masa Pendaftaran dan Unggah Berkas 15 s.d. 17 November 2021
2
(Pukul 14.00 Wib)
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 17 November 2021
4 Tes Kompetensi Dasar (TKD) 18 November 2021
Tes Kompetensi Bidang (Praktik Kerja dan 19 November 2021
5
Wawancara)
6 Pengumuman Kelulusan dan Penetapan 20 November 2021
7 Pengiriman Berkas Permohonan NIDN 22 November 2021

Medan, 15 November 2021

Rektor,

Prof. Dr. H. Syahrin Harahap, MA

NIP. 19610816 198303 1 007

9
Lampiran : III Pengumuman
Nomor : B-4165/Un.11.R/B.I.Ia/HM.00/11/2021
Tanggal : 15 November 2021

CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN

Yth. Rektor UIN Sumatera Utara Medan

di
Medan

Assalamu `Alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
N.I.K : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Nomor Handphone : ...........................................................................................
e-mail : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi penerimaan Dosen
Tetap Non-ASN pada Badan Layanan Umum (BLU) Universitas Islam negeri Sumatera
Utara MedanTahun 2021, sebagai Calon Dosen:....................................... (Jabatan
Dilamar).

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:

1. Asli pasfoto berlatar belakang warna merah ukuran 4x6 , 6 lembar

2. Asli KTP/Surat Keterangan KTP sementarayang masih berlaku
3. Aslu Kartu Keluarga
4. Asli Ijazah dan Transkip Nilai/Asli Surat Keterangan Telah Lulus (SKTL)
5. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dari BAN-PT
6. Asli Surat Pernyataan Berbas Narkoba (Bermaterai Rp. 10.000)
7. Asli Surat Pernyataan Belum memiliki NIDN

Semua dokumen persyaratan ini telah selesai dan sukses saya unggah sebagaimana yang
dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
terdapat ketidakbenaran, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai
hukum yang berlaku.

Hormat Saya,
Pelamar,

Materai
10.000
...............................................

10
Lampiran : IV Pengumuman
Nomor : B-4165/Un.11.R/B.I.Ia/HM.00/11/2021
Tanggal : 15 November 2021

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
N.I.K : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Nomor Handphone : ...........................................................................................
e-mail : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkoba, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
terdapat ketidakbenaran dari penrnyataan ini, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

Materai
10.000
...............................................

11
Lampiran : V Pengumuman
Nomor : B-4165/Un.11.R/B.I.Ia/HM.00/11/2021
Tanggal : 15 November 2021

SURAT PERNYATAAN BELUM MEMILIKI NIDN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
N.I.K : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Nomor Handphone : ...........................................................................................
e-mail : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar belum memiliki Nomor Induk Dosen
Nasional (NIDN).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
terdapat ketidakbenaran dari penrnyataan ini, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

Materai
10.000
...............................................

12