LAPORAN MINGGUAN

RJTP MINGGUAN
BULAN : TAHUN 2021
Faskes : UPTD Puskesmas Bangka Kenda
Poli : POLI UMUM

TTV Riwayat Alergi

No Hari/T
GL Nama Peserta Nomor Kartu Jam Keluhan Diagnosa Terapi/Obat Nama
Petugas
TB BB LIP TD RR N S Obat" Makanan Lain2

5
6

Waktu TTV Riwayat Alergi

No Hari/T
GL Nama Peserta Nomor Kartu Pelayan Keluhan Diagnosa Terapi/Obat Nama
Petugas
an TB BB LIP TD RR N S Obat" Makanan Lain2

10

11

12
13

14
 LAPORAN MINGGUAN KE
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN: TAHUN 2021

Nama Faskes :
Alamat :
No Hari/Tanggal No.Kartu Peserta Nama Peserta Diagnosa Dirujuk Tanda tangan
1 PBI NON PBI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 KUNJUNGAN SEHAT MINGGU KE…….
BULAN: TAHUN 2021

Nama Faskes
Alamat
No Hari/Tanggal NO KARTU Nama Peserta TTV PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 BUKU KENDALI LAPORAN PCARE
UPTD PUSKESMAS BANGKA KENDA TAHUN 2020
Fakes : Puskesmas
Kelengkapan Laporan Pengesahan Laporan
Petugas Pengantar RJTP MINGGUAN
NO Hari/Tanggal
Laporan Periode Pelaporan RJTP BULANAN Paraf Petugas Paraf Petugas Entri No Entri
Kunjungan sakit Kunjungan Sehat
Penerima Pengantar
YA Tidak Jumlah Ya Tidak Jumlah YA Tidak Jumlah