SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. Refraksionis Optisien

Optik
di

Mohon pemeriksaan refraksi optisi sampai dengan penentuan koreksi lensa peserta JKN berikut
Nama :
No JKN :
Umur : tahun
Diagnosa :
Telah diberikan/dilakukan

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih,

Surakarta,

________________________
________________________

SURAT JAWABAN PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. dr.
Puskesmas Pucangsawit
di tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan refraksi dan optisi peserta atas nama :

Nama :
No. JKN :
Umur : tahun
Didapatkan hasil bahwa peserta menderita gangguan refraksi berupa : …………………...
Sehingga perlu ditatalaksana dengan pemberian kacamata sebagai berikut :

Visus OD OS
Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror
Occulus Dextra

Occulus Sinistra

Keterangan lain :

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih

Surakarta,

_____________________
_______________________

R/ KACAMATA NOMOR Surakarta,

Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror

Occulus Dextra

Occulus Sinistra

Tanda tangan dokter :

______________
______________________
Pro. Tn/Ny/Nn