Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN PEMERIKSAAN RDT ANTIGEN

Klinik mencong 24 jam - KOTA TANGERANG - BANTEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor 3671062807850003 Nama Pasien AGUS SAPUTRO


Identitas

Tanggal 28 Jul 1985 (35 Th 11 Bln) Jenis Kelamin Laki-Laki


Lahir

Nomor 081295758875 Kewarganegaraan WNI


Telp/HP

Alamat Jl. Tanah seratus rt 007 rw 001 Alamat Domisili Jl. Tanah seratus rt
Sesuai kelurahan sudimarajaya 007 rw 001
Identitas kecamatan Ciledug kota kelurahan
tangerang sudimarajaya
kecamatan Ciledug
kota tangerang

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Kriteria Kab A

Tanggal Pemeriksaan 22 Jul 2021

Tujuan Pemeriksaan Skrining (Alasan Medis)

Status Pembiayaan Berbayar

Hasil Pemeriksaan POSITIF

Kesimpulan Dilanjutkan Swab PCR

PENANGGUNG JAWAB FASKES,


 
 
 
Amran