Kepada Yth :

Kepala Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai

dan Hutan Lindung Tondano
di -
Manado.

Melalui surat ini kami mengajukan permohonan bibit tanaman kayu-kayuan/buah-buahan, kiranya
Bapak berkenan memberikan bantuan bibit kepada kami, nama pemohon, rencana lokasi penanaman dan
kebutuhan bibit sebagai berikut :

Nama Perorangan/Kelompok Masyarakat*) : .......................................................................................................

- Alamat/No.HP. : .........................................................................................................................................
- Jumlah anggota :…………orang (untuk kelompok masyarakat*)
Rencana lokasi penanaman
Dusun/Nama Perkebunan*) : .............................................................................................................................
Desa : .........................................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................................
Kab./Kota : .........................................................................................................................................
- Luas Penanaman:……………ha
Kebutuhan bibit …………...…...batang dengan rincian :
Jumlah Buah-buahan Jumlah
No. Kayu-kayuan No.
(Batang) (MPTS) (Batang)
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6 dst. 6 dst.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

...….………….,…….………………. 2019
Mengetahui : Yang bermohon,

………..……………………… ……………………………………….
Kepala Desa/Lurah/Instansi*) Nama Perorangan/Ketua Kelompok*)
Catatan :
- Pemenuhan jumlah dan jenis bibit disesuaikan dengan ketersedian/kesiapan bibit yang ada
pada lokasi Persemaian Permanen.
- Melampirkan Peta calon lokasi penanaman dan foto copy KTP/SIM Pemohon serta terlampir
daftar nama-nama kelompok (untuk kelompok masyarakat/tani*).
- Menyampaikan surat pernyataan (blanko terlampir)
- *) Coret yg tidak perlu.

Bibit Gratisss……..Persemaian Permanen Kima Atas Jl. Raya Adipura, Kel. Kima Atas Kec. Mapanget Kota Manado
Telpon (0431) 863619 SMS/WA. 085256560147/085240357796/085210000575
 Peta calon lokasi penanaman

1. Desa/Perkebunan : ……………………………………………………….
2. Kecamatan : ……………………………………………………….
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………….
4. Koordinat* : ……………………………………………………….

±
Keterangan :

Jalan

Sungai
Pemukiman
Calon lokasi
penanaman

Bibit Gratisss……..Persemaian Permanen Kima Atas Jl. Raya Adipura, Kel. Kima Atas Kec. Mapanget Kota Manado
Telpon (0431) 863619 SMS/WA. 085256560147/085240357796/085210000575
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan :..............................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
No HP. : ......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bibit yang telah diterima benar-benar untuk
ditanam dan tidak akan dijual kepada pihak manapun dan saya bersedia melakukan penanaman bibit kayu-
kayu/buah-buahan yang telah diterima dari Persemaian Permanen BPDASHL Tondano Kelurahan Kima atas
serta bersedia melakukan pemeliharaan tanaman tahun pertama sampai dengan tahun kedua. Apabila
kemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi sebagaimana
mestinya dan/tidak akan diberi bantuan bibit lagi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...………………., …………………..2019

Yang membuat Pernyataan,

…………………………………….
Nama Perorangan/Ketua Kelompok*)

Bibit Gratisss……..Persemaian Permanen Kima Atas Jl. Raya Adipura, Kel. Kima Atas Kec. Mapanget Kota Manado
Telpon (0431) 863619 SMS/WA. 085256560147/085240357796/085210000575