Anda di halaman 1dari 6

REKAM MEDIK

PENYAKIT MULUT

Tanggal :
No. Rekam Medis :
Nama Mahasiswa : Lilis Fauziah
NPM : 1112012016
Dosen Pembimbing : drg. Audiawati S, Sp.PM

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn G
Nama Orang Tua :Ayah Suku Pekerjaan
Ibu Suku Pekerjaan
Jenis Kelamin : v Pria Wanita
Tanggal Lahir/Usia : 25 tahun
Alamat :
No. Telepon/HP :
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Berat Badan : Tinggi Badan :
ANAMNESIS: pasien laki laki berusia 25 tahun datang dengan keluhan bengkak yang sedikit
mengiritasi pada gigi caninus atas. Pasien tidak ada keluhan nyeri. Tidak terdapat riwayat
penyakit sistemik. Pasien tidak merokok.
RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK: Tidak ada

PEMERIKSAAN KONDISI
KESEHATAN UMUM:

Penyakit/Kelainan Ada/tidak Keterangan Penyakit/Kelainan Ada/tidak Keterangan


ada ada
Alergi Tidak AIDS Tidak ada
ada
Penyakit jantung Tidak Penyakit Tidak ada
ada pernapasan/Paru
Hipertensi Tidak Kelainan Tidak ada
Ada pencernaan
Penyakit Diabetes Tidak Penyakit ginjal Tidak ada
Mellitus Ada
Kelainan darah Tidak Epilepsi Tidak ada
ada
Hepatitis Tidak Kehamilan Tidak ada
A/B/C/D/E/F/G ada
Atopi (asma, Tidak Lain-lain
eksim dll) ada

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL


Bentuk wajah : TAk

Pembengkakan
Kelenjar limfatik
Submental : TAK
Submandibular : TAK
Servikal : TAK

Bibir : TAk

Kulit sekitar mulut


(Perioral) : TAK

Kelenjar saliva : TAK


Lain-lain : TAK
PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Kebersihan rongga mulut : Baik / Sedang / Buruk
Debri : -
Stain : -
Kalkulus : -

Mukosa labial : TAK

Mukosa bukal : TAk

Mukosa dasar mulut : TAk

Mukosa lidah
Dorsal : TAK
Lateral : TAK
Ventral : TAK

Mukosa gingiva : nodul, berwarna kekuningan, berbatas tegas, dengan ukuran tinggi 8 mm
dan ekstensi mesiodistal 5 mm, antara akar kaninus kanan rahang atas (13)
dan premolar pertama (14) pada mucogingival junction pada insersi
frenulum bukal rahang atas, berjumlah 1

Mukosa palatum
Durum : TAK
Molle : TAK

Mukosa orofaring : TAK


Tipe: nodul
Bentuk: Bulat
Batas: Tegas
Warna: kekuningan
Jumlah: single
Lokasi: antara akar kaninus kanan rahang
atas (13) dan premolar pertama (14) pada
mucogingival junction pada insersi frenulum
bukal rahang atas
Ukuran: 8 mm x 5 mm

Saliva : TAK

Lain-lain : TAK

Gigi geligi : TAK

PEMERIKSAAN RADIOLOGI: Radiografi periapikal menunjukkan translusensi yang tidak


homogen dengan batas difus antara akar gigi 13 dan 14.
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA: Tidak dilakukan
ANALISIS KASUS: Pasien laki laki berusia 25 tahun datang dengan keluhan bengkak yang
sedikit mengiritasi pada gigi caninus atas. Pasien tidak ada keluhan nyeri. Tidak terdapat riwayat
penyakit sistemik. Pasien tidak merokok. Pada pemeriksaan ditemukan nodul, berwarna
kekuningan, berbatas tegas, dengan ukuran tinggi 8 mm dan ekstensi mesiodistal 5 mm, antara
akar kaninus kanan rahang atas (13) dan premolar pertama (14) pada mucogingival junction pada
insersi frenulum bukal rahang atas. Pada pemeriksaan Radiografi periapikal menunjukkan
translusensi yang tidak homogen dengan batas difus antara akar gigi 13 dan 14.
DIAGNOSIS: Fordyce Granules
Diagnosis Banding: tumor odontogenik seperti ameloblastoma, tumor odontogenik keratocystic,
atau tumor odontogenik adenomatoid.
RENCANA PERAWATAN: enukleasi
TINDAKAN PERAWATAN:

TANGGAL KEGIATAN PARAF


DOSEN

S = pasien laki laki berusia 25 tahun datang dengan keluhan


bengkak yang sedikit mengiritasi pada gigi caninus atas. Pasien
tidak ada keluhan nyeri. Tidak terdapat riwayat penyakit sistemik.
Pasien tidak merokok.
O = nodul, berwarna kekuningan, berbatas tegas, dengan ukuran
tinggi 8 mm dan ekstensi mesiodistgal 5 mm, berada diantara akar
kaninus rahang atas dan premolar pertama pada mucogingival
junction pada insersi frenulum bukal rahang atas.
A = Fordyce granule
P = enukleasi

Kunjungan
ke 2( 3 S = pasien datang kontrol pasca tindakan
bulan
setelah O = penyembuhan pasca operasi yang lancar, dengan sedikit
tindakan) dehiscence mukosa bukal di atas gigi 13 dan 14.
A = Fordyce granule
P = observasi

Kunjungan
ke 3 (6 S = pasien datang kontrol pasca tindakan
bulan O = penyembuhan pasca operasi yang lancar, dengan sedikit
pasca
dehiscence mukosa bukal di atas gigi 13 dan 14.
tindakan)
A = Fordyce granule
P = observasi