Anda di halaman 1dari 6

REKAM MEDIK

PENYAKIT MULUT

Tanggal :
No. Rekam Medis :
Nama Mahasiswa : Lilis Fauziah
NPM : 1112012016
Dosen Pembimbing : drg. Audiawati S, Sp.PM

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn S
Nama Orang Tua :Ayah Suku Pekerjaan
Ibu Suku Pekerjaan
Jenis Kelamin : v Pria Wanita
Tanggal Lahir/Usia : 19 tahun
Alamat : Sao paulo, Brazil
No. Telepon/HP :
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Berat Badan : Tinggi Badan :
ANAMNESIS: pasien laki laki datang dengan keluhan tidak percaya diri dengan bibirnya atasnya. Pasien
sehat, tidak merokok, tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik atau penggunaan obat obatan
sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK: Tidak ada

PEMERIKSAAN KONDISI
KESEHATAN UMUM:

Penyakit/Kelainan Ada/tidak Keterangan Penyakit/Kelainan Ada/tidak Keterangan


ada ada
Alergi Tidak AIDS Tidak ada
ada
Penyakit jantung Tidak Penyakit Tidak ada
ada pernapasan/Paru
Hipertensi Tidak Kelainan Tidak ada
Ada pencernaan
Penyakit Diabetes Tidak Penyakit ginjal Tidak ada
Mellitus Ada
Kelainan darah Tidak Epilepsi Tidak ada
ada
Hepatitis Tidak Kehamilan Tidak ada
A/B/C/D/E/F/G ada
Atopi (asma, Tidak Lain-lain
eksim dll) ada

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL


Bentuk wajah : TAK

Pembengkakan
Kelenjar limfatik
Submental : TAK
Submandibular : TAK
Servikal : TAk

Bibir : lesi mukopapula, berwarna putih, multiple, berbatas tegas, berbentuk


bulat, pada bibir atas, ukuran 1 mm

Kulit sekitar mulut


(Perioral) : TAK

Kelenjar saliva : TAK


Lain-lain : TAK
PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Kebersihan rongga mulut : Baik / Sedang / Buruk
Debri : -
Stain : -
Kalkulus : -

Mukosa labial : TAK

Mukosa bukal : TAK

Mukosa dasar mulut : TAK

Mukosa lidah
Dorsal : TAK
Lateral : TAK
Ventral : TAK

Mukosa gingiva : TAK

Mukosa palatum
Durum : TAK
Molle : TAK

Mukosa orofaring : TAK


Tipe: makulopapul
Bentuk: Bulat
Batas: Tegas
Warna: putih kekuningan
Jumlah: multiple
Lokasi: bibir atas
Ukuran: 1 mm

Saliva : TAK

Lain-lain : TAK

Gigi geligi :

PEMERIKSAAN RADIOLOGI: Tidak dilakukan


PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA: Tidak dilakukan
ANALISIS KASUS:
Pasien laki laki datang dengan keluhan tidak percaya diri dengan bibir atasnya. Pasien sehat, tidak
merokok, tidak mempunyai riwayat pemyakit sistemik atau penggunaan obat obatan sebelumnya.
Pada pemeriksaan diteukan lesi mukopapula, berwarna putih, multiple, pada bibir, berbatas tegas,
berbentuk bulat, pada bibir atas
DIAGNOSIS: Fordyce Granules
Diagnosa Banding: Herpes labialis
RENCANA PERAWATAN: eksisi dengan menggunakan laser diode
TINDAKAN PERAWATAN:

TANGGAL KEGIATAN PARAF


DOSEN
S= pasien datang dengan keluhan tidak percaya diri dengan bibir
atasnya
O = terdapat lesi makulopapula berjulamh multiple, berbentuk bulat,
dengan ukurn 1 mm, berwarna putih kekuningan, berbtas tegas,
tidak terasa nyeri
A = Fordyce granule
P=

 edukasi untuk meningkatkan kebersihan rongga mulut, dan


diagnosa. Edukasi mengenai tindakan treatment laser diode
 treatment laser diode
Kunjungan S= pasien datang kontrol pasca tindakan laser dioda
2 (24 jam
stelah O = pemulihan lesi yang baik diamati, dengan adanya re-epitelisasi
tindakan) (pseudo membran)
A = Fordyce granule
P = LILT di aplikasikan dengan parameter yang sama seperti
aplikasi pertama (segera pasca operasi)

Kunjungan
3 (setelah S= pasien datang kontrol pasca tindakan laser dioda
72 jam)
O = Tidak ada keluhan
A = Fordyce granule
P = LILT di aplikasikan dengan parameter yang sama seperti
aplikasi pertama (segera pasca operasi). Intruksi pemakaian sun
protection lib balm

S= pasien datang kontrol pasca tindakan laser dioda


Kunjungan
4(setelah 20 O = proses penyembuhan jaringan luka tidak menunjukkan tanda-
hari) tanda peradangan, infeksi atau jaringan parut, sedangkan
pembentukan kembali anatomi, estetik, dan pemulihan fungsi mulut
terjadi tanpa trauma pada daerah yang dieksisi.
A = Fordyce granule
P = observasi