BEKASI UTARA
SURAT KETERANGAN TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Diagnosa :
Adalah benar tidak dilakukan tindakan medis berupa : RONTGEN / EKG / CTG
Selama dirawat di RSD Bekasi Utara.
Bekasi, ................................ 20
( .............................................. )
( ........................................... )