Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT DARURAT KOTA BEKASI

BEKASI UTARA
SURAT KETERANGAN TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Diagnosa :
Adalah benar tidak dilakukan tindakan medis berupa : RONTGEN / EKG / CTG
Selama dirawat di RSD Bekasi Utara.
Bekasi, ................................ 20

Dokter yang merawat

( .............................................. )

RUMAH SAKIT DARURAT KOTA BEKASI


BEKASI UTARA

SURAT KETERANGAN TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS


Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Diagnosa :
Adalah benar tidak dilakukan tindakan medis berupa : RONTGEN / EKG / CTG
Selama dirawat di RSD Bekasi Utara.
Bekasi, ................................ 20

Dokter yang merawat

( ........................................... )

Anda mungkin juga menyukai