I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 tahun
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : TNI
Status : Sudah menikah
Tanggal Pemeriksaan : 07 Juni 2018

II. ANAMNESA UMUM

1. Keluhan Utama : Terasa menganjal pada mata
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSAL dengan keluhan mata kanan terasa ada yang
menganjal sejak beberapa hari ini dan saat melihat mata kanannya pada cermin
pasien melihat seperti ada semacam daging yang tumbuh dari ujung mata didekat
hidung kearah tengah mata. Setiap hari semakin dekat kearah tengah mata. Pada
awalnya disertai rasa gatal sehingga membuat pasien sering mengusap matanya.
Tidak ada kemerahan pada mata, tidak mengeluarkan sekret dan tidak merasa
nyeri. Mata pasien sering terasa berat dan lelah.
Pasien merasa takut jika nantinya daging tersebut akan menutupi seluruh
matanya sehingga pasien datang untuk berobat ke poli mata RSAL. penglihatan
pasien masih normal, tidak ada penyempitan lapang pandang, penglihatan kabur
ataupun penurunan penglihatan. Pasien juga masih bisa beraktivitas seperti
biasanya.

1. Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma (-)
Diabetes mellitus (-)
Hipertensi (-)
Mata merah dan gatal (+)

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita gejala
yang sama dengan pasien.
 2. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah melakukan pengobatan ke puskesmas maupun dokter
mata.

3. Riwayat Alergi
Obat :-
Makanan : -
Lain-lain : -

4. Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien merupakan anggota TNI yang sering ditugaskan dialam bebas dan
jarang berada didalam ruangan. Pasien sering berpergian jauh dengan mengedarai
motor dan memakai helm yang terkadang kaca mata pelindung tidak dipakai.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : (-)

2. Status Oftalmologi
a. Visus

• OD 5/5

• OS 5/5

b. Pemeriksaan Obyektif

o Palpebra

Nyeri tekan : (-) | (-)

Edema : (-) | (-)

Hiperemi : (-) | (-)

Spasme : (-) | (-)

 Lagopthalmus : (-) | (-)

Ektropion : (-) | (-)

Entropion : (-) | (-)

o Bulbus Okuli

Gerak bola mata : normal | normal

Strabismus : (-) | (-)

Eksopthalmus : (-) | (-)

Enopthalmus : (-) | (-)

o Konjungtiva

Injeksi konjungtiva : (-) | (-)

Injeksi siliar : (-) | (-)

Sekret serous : (-) | (-)

Kemosis : (-) | (-)

Benda asing : (-) | (-)

Jaringan fibrosis berbentuk segitiga yang mengarah dari

punctum ke kornea : (+)| (-)

o Kornea

Permukaan : licin | licin

Infiltrat : (-) | (-)

Sikatrik : (-) | (-)

o Sklera

Warna : putih | putih

o Bilik Mata Depan

 Kejernihan : Jernih | jernih

Kedalaman : cukup | cukup

Hifema : (-) | (-)

Hipopion : (-) | (-)

o Iris

Warna : hitam | hitam

Edema : (-) | (-)

Sinekia : (-) | (-)

Atrofi : (-) | (-)

o Pupil

Diameter : 3mm | 3mm

o Lensa

Lensa jernih | Jernih

Iris shadow (-) | (-)

o Vitreous

Tidak dapat dievaluasi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Funduskopi

Media : Jernih | Jernih

Papil :-|-

Makula : - | -

Retina : - | -
Gambar :

VI. RESUME
Pasien mengeluhkan mata kanan terasa ada yang menganjal sejak beberapa
hari ini dan saat melihat mata kanannya pada cermin pasien melihat seperti ada
semacam daging yang tumbuh dari ujung mata didekat hidung kearah tengah mata.
Setiap hari semakin dekat kearah tengah mata. Pada awalnya disertai rasa gatal
sehingga membuat pasien sering mengusap matanya. Mata pasien sering terasa berat
dan lelah. Penglihatan pasien masih normal. Pasien juga masih bisa beraktivitas
seperti biasanya.

Pemeriksaan objektif :
konjungtiva : Jaringan fibrosis berbentuk segitiga yang mengarah dari punctum ke
kornea : (+)| (-)

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Utama: Pterigium Grade II

VIII. PLANNING
1. Planning Diagnosa :-

2. Planning Terapi : Tindakan operasi dengan teknik konjungtiva-limbus

autograph.
3. Planning Monitoring : visus, keluhan pasien

4. Planning Edukasi :

− Penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien beserta pengobatannya

− Kontrol ke poli mata jika penglihatan menyempit.

− Menjaga kebersihan mata

− Jika mengendarai motor, gunakan kaca mata atau helm dengan kaca agar
debu dan angin tidak mengenai mata secara langsung.