ASUHAN KEPERAWATAN IBU BESRALIN

PADA NY.S DENGAN G8 P5 A2 DI RUANG BERSALIN

RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

A. PENGKAJIAN
a. Tanggal Pengkajian : 14 november 2021
Pukul : 08.15
Tanggal Masuk RS : 13 november 2021
No. CM :
Diagnosa : G6 P5 A2 uk 38 mgg dengan impartu masa maten

b. Identitas Kien
Nama Klien : NY. P
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :Pelet 3/6 Gedong Karanganyar

c. Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Pelet 3/6 Gedong Karangayar
Hubungan dengan Kien : Suami

B. RIWAYAT PERSALINAN
1. Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal 14 november 2021 /jam 03.00
Teratur (v ) tidak (-), 3x dalam 10 menit
Intervensi : kuat
Lama : kala I : 4 jam 20 menit
Kala II : 10 menit
Kala III: 5 menit
 Kala IV: 5 menit
Kekuatan : Kuat
2. Pengeluaran pervagina
Jenis : Lendir (- ) Darah banyak ( v) Darah Lendir (- ) Air Ketuban ( v )

3. Periksa Dalam : Jam

Oleh :-
Hasil :-
Effecement:-
Ketuban : jernih
Presentase anak : Kepala
Bidang Hodge: IV
4. Kala Bersalin
a. Kala I
Mulai persalinan 14 november 2021 jam 8.25
Lama Kala I : 4 jam 20 menit
Pengobatan yang di dapat
b. Kala II
Mulai persalinan: 14 november 2021 jam 08.25
Lama Kala II : 10 menit
Pengobatan yang di dapat:
Penyulit: oksitosin
Cara mengatasi :
Keadaan bayi: -
Lahir tanggal : 14 november 2021
Jenis kelamin : laki-laki
Apgar Score I
Apgar Score 5
c. Kala III
Mulai tanggal 14 november 2021
TFU 2 jari bawah pusat, Kontaksi uterus baik
Lama Kala III 5 menit
Cara kelahiran plasenta spontan
d. Kala IV
Keadaan Umum : cukup
TD : 160/100 mmHg
N: 78x/menit
TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : keras
Perdarahan : 200cc
Perenium : ada luka episiotomi
Jumlah heacting : derajat 2
5. Keadaan Bayi
 a. BB : 3100 g
b. PB : 50 cm
c. Pusat : baik
d. Tali pusat : segar, diameter 50-60 cm, berat 40 gr
e. Anus berlubang
f. Suhu : 36, 1 c
g. Lingkar kepala : 34 cm
h. Kelainan kepala : tidak ada
i. Apgar skor
Tanda 0 1 2
Denyut jantung Tidak ada <100 >100
Tonus otot Lemah Lambat tidak Menangisdengan
teratur keras
Kepekaan reflex Tidak ada Fleksi pada Menangis kuat
ekstermitas
Warna Biru pucat Tubuh merah Seluruhnya
muda merah muda
ekstermitas biru
4 5

C. DATA PENUNJANG
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujuka Satuan Metode

n
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.0 L 12.3-15.3 g/dl Colorimrtric
Hematrokrit 34.4 L 35-47 % Analyzer calculatin
Leukosit 15.79 H 4.4-11.3 Ribu/ul Impedance
Trombosit 220 H 170-394 Ribu/ul Impedance
Erotrosit 3.71 L 4.1-5.1 Juta/il Impedance
MPV 7.9 6.5-12.00 Fl
PDW 16.4 9.0- 17.0

INDEX 92.7 H 82.0-92.0 Fl Analyzer calculatin

MCV 29.7 28-33 Pg Analyzer calculatin
MCH 32.1 32.0-37.0 % Analyzer calculatin
MCHC
 HITUNG JENIS 85.3 H 50.0-70.0 % Impedance
Neutrofil 9.5 L 25.0-40.0 % Impedance
Limfosit 4.3 3.0-9.0 %
Monosit 0.9 0.5-5.0 %
Eosinofil 0.3 0.0-1.0 %
Basofil 9.27 H <3.13 %
NLR 1.45 >1.5 %
ALC 14.3 11-16 % Analyzer calculatin
RDW O
Golongan Darah

KIMIA
GULA DARAH 96 70-150 Mg/dl GOD-PAP
Glukosa darah sewaktu

IMUNO-SEROLOGI
HbsAg (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
HIV (Rapid) I SD/ Stan NEGATIVE NEGATIVE
dar Diagnostic

Terapi yang di dapat

Injeksi NgSD 4g dalam NACL 100
Iinfus RL 20tpm
Dopamet 3x 500 gr
Cefadroxsile3x 500 mg
Asam traneksamat 3x 500
Nifedifin 3x10
Dopamet 5zop

D. PROGRAM TERAPI
Injeksi NgSD 4g dalam NACL 100
Iinfus RL 20tpm
Difamet 3x 500 gr
Cefadroxsile3x 500 mg
Asmef 3x 500
Nifedifin 3x10

E. DATA FOKUS
DS:
-pasien mengatakan nyeri pada perutterasa kencang-kencang
P : peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus
Q : nyeri seperti diremas-remas
 R :abdomen keempat kuadran
S :6
T : sering muncul saat haid
- pasien mengatakan lelah ingin beristirahat sebentar
- Pasien mengatakan terdapat luka jahit di kemaluan da rasanya sakit
- pasien mengatakan nyeri pada Saat bergerak dan duduk
P : bergerak dan duduk
Q : perih seperti di plintir
R : perineum
S:6
T : hilang timbul
DO: - paaien tampak berhati- hati ketika berjalan di tempat tidur ke kamar mandi
- ekspresi wajah meringis ketika bergerak
- pasien tampak lelah
- pasien dipimpin mengejan saat his
- pasien tegang menahan nyeri di perutnya HIS 3x dalam 33 detik
- TTV TD: 160/20, N 70X/menit R: 26X/menit S: 36,5
- Luka tampak basah
- terdapat ruptur pereniem derajat 2

F. ANALISA DATA
No Data ( sign dan symtom) Etiologi Problem
1. Ds: - pasien mengatakan nyeri pada Peningkatan Gangguan rasa
perutterasa kencang-kencang frekuensi dan nyaman
intensitas kontraksi
P : peningkatan frekuensi dan intensitas
uterus
kontraksi uterus
Q : nyeri seperti diremas-remas
R :abdomen keempat kuadran
S :6
T : sering muncul saat haid
Do: - pasien tegang menahan nyeri di
perutnya HIS 3x dalam 33 detik
2. Do : - pasien mengatakan lelah ingin Peningkatan Cemas
beristirahat sebentar kebutuhan energi
Ds: - pasien dipimpin mengejan saat his
- pasien tampak lelah

3. Ds:- pasien mengatakan nyeri pada Saat Kontraksi uterus Nyeri akut
bergerak dan duduk
P : bergerak dan duduk
Q : perih seperti di plintir
R : perineum
S:6
T : hilang timbul
Do: -paaien tampak berhati- hati ketika
berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi
-ekspresi wajah meringis ketika
bergerak
- TTV TD: 160/20, N 70X/menit R:
26X/menit S: 36,5

Do : Trauma jaringan Resiko infeksi

- Pasien mengatakan terdapat luka jahit
di kemaluan da rasanya sakit
Ds :
-Luka tampak basah
-terdapat ruptur pereniem
derajat 2

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas
kontraksi uterus
2. Cemas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan penggunaan energi
3. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
 4. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

H. PLANING/INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan khusus Perencanaan Rasional

Keperawatan
1. Gangguan rasa nyama Setelah dilakukan 1.  Berikan 1.Dapat
n berhubungan denga tindakan keperawatan posisi yang membuat pasien
n peningkatan frekuen selama kurang lebih 1 x nyaman, aman lebih berelaksasi
si dan intensitas kontr 30 menit diharapkan dan tenang dan terasa
aksi uterus dapat tercapai kriteria nyaman
hasil : 2. monitor durasi
2. mengetahui
- skala nyeri 2-3 his
skla nyeri dan
- pasien dapat menyada 3. ajarkan teknik
durasi
ri bahwa nyeri sebagai mengontrol
3.untuk
bagian dari proses nyeri
mengurangi rasa
persalinan
nyeri
- klien tampak rileks 4. Pantau skala
4.Untuk
nyeri
mengetahui
durasi nyeri

2. Cemas berhubungan Setelah diberikan 1. monitor tingat 1. mengetahui

dengan peningkatan tindakan 1x 24 jam kecemasan tingkat
kebutuhan kecemasan pasien 2. monitor vital kecemasan
penggunaan energi berkurang dengan sign pasien
kriteria hasil 3. beri informasi
2. untuk
-pasien tampak lebih tentng proses
mengetahui
tenang persalinan dan
tanda persalinan
-proses kelahiran bayi kemajuan
lancar persalinan 3. untuk
4. pimpin pasien kesiapan
untuk meneran persalinan
5. ajarkan pasien
dengan meneran 4.supaya bayi
yang benar cepat lahir
5.untuk
melahirkan bayi
denan selamat
dan tepat
3. Nyeri akut Setelah dilakukan 1.  Berikan 1.Dapat
 berhubungan dengan tindakan keperawatan posisi yang membuat pasien
kontraksi uterus selama kurang lebih 1 x nyaman, aman lebih berelaksasi
24 jam diharapkan dan tenang dan terasa
dapat tercapai kriteria nyaman
hasil : 2. Kompres air
2. Untuk
-          Nyeri bisa hangat pada
memperlancar
berkurang bahkan bagian perut
pembuluh darah
hilang
3Lakukan supaya nyeri
-          Pasien mampu
kolaborasi berkurang
berelaksasi
pemberian obat 3. Obat analgetik
analgetik dapat
mengurangi rasa
nyeri
4. Pantau skala
nyeri 4.Untuk
mengetahui
keberhasilan
intervensi
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1.ajakan cara 1.untuk
berhubungan dengan tindakan keperawatan melakukan vulva mencegah
trauma jaringan selama kurang lebih 1 x hygiene terjadinya infeksi
24 jam diharapkan
2.ajarkan pasien
dapat tercapai kriteria
relaksasi 2.Untuk
hasil :
destraksi membuat pasien
- Resiko akan
lebih rileks
berkurang atau 3. kalaborasi
bahkan tidak pemberian obat 3.untuk
ada anal gesik mengurangi rasa
- Pasien mampu sakit
relaksasi 4. pantau TTV
pasien 4.untuk melihat
keberhasilan
intervensi

I. IMPLEMENTASI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

1. Sabtu/13-11-21 Memberikan posisi yang S: Pasien mengatakan perut
08.00 nyaman, aman seperti diremas-remas
 O: Pasien tampak
cemas,tegang

08.15 Memantau skala HIS S: Pasien mengatakan sudah

tidak kuat lagi
O: pembukaan belum
lengkap
S: Pasien mengatakan nyeri
08.30 Observasi tanda-tanda vital semakin kuat
O: TD: 160/100mmhg,S 36
N 88x/Menit Rr 26x/Menit

2. 08.45 Ajarkan teknik relaksasi S : pasien bersedia

destraksi mengikuti apa yang di
ajarkan pasien
O : pasien sedikit rileks
09.15 Pantau persalinan ibu
S: pasien meringis kesakitan
O: pasien tampak lemah dan
tegang

Minggu/14-11- Memberikan posisi yang S: Pasien sudah mampu dan

21/ nyaman, aman dan tenang mengerti cara posisi yang
9.50 aman dan tenang
O: Pasien tampak rileks

10.15 Mengobservasi tanda-tanda S: Pasien mengatakan nyeri

vital sedikit berkurang
O: TD: 160/100mmhg,S 36
N 88x/Menit Rr 26x/Menit

10.30 Memantau skala nyeri S:Klien mengatakan nyeri

pada perineum
P:nyeri terjadi karena luka
 post partum spontan
Q: perih seperti di plintir
R: pada perineum
S: 5
T: nyeri hilang timbul

O:Pasien tampak meringis

2. Sabtu / 14-11-21   Mengajarkan cara S:Pasien mampu
02.00 melakukan vulva hygiene menjelaskan cara perawatan
vulva hygine

O: Tidak terdapat tanda-

tanda infeksi
02.15
 Mengajarkan tekhnik S: Pasien mengatakan sudah
relaksasi dan distraksi pada mengerti cara relaksasi
pasien destraksi

  O:Pasien dapat menjelaskan

cara relaksasi destraksi
03.00
Memantau TTV pasien S: Pasien mampu
menjelaskan tanda-tanda
reeda padapasien
O: tidak terdapat tanda-
tanda reedapada pasien
Tanda-tanda vital dalam
batas normal
Td:120/40mmhg
N: 80x/menit
R:20x/menit
S:36
 J. EVALUASI

NO HARI/TGL/ EVALUASI TTD

JAM
1. Minggu/14/ S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti diremas-remas dan
11/21 seperti dipelintir.
03.00 O: Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk
·Skala nyeri sedang 6
· Tanda-tanda vital :
TD       : 120/80 mmHg
N         : 84 x/ mnt
R         : 21 x/ mnt
S          : 36,1 0C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-          Berikan posisi yang nyaman, aman dan tenang
-          Kompres air hangat pada bagian perut
-          Lakukan kolaborasi pemberian obat analgetik
-          Pantau skala nyeri

03.00 S : pasien mengatakan kawatir dan takut karena persalinan ini

2. O: pasien tampak cemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-          Berikan posisi yang nyaman, aman dan tenang
- Ajarkan relaksasi destraksi
-          Lakukan kolaborasi pemberian obat analgetik
-          Pantau skala nyeri

3. 03.00 S:
· Pasien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika
untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih
·   Pasien mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti
dipelintir.
 O:
·  Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur
·  Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk
·Skala nyeri sedang 4
· Tanda-tanda vital :
TD       : 120/80 mmHg
N         : 84 x/ mnt
R         : 21 x/ mnt
S          : 36,5 0C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-          Berikan posisi yang nyaman, aman dan tenang
-          Kompres air hangat pada bagian perut
-          Lakukan kolaborasi pemberian obat analgetik
-          Pantau skala nyeri

4. 03.00 S : pasien mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan rasanya

sakit.
O:
·  Terdapat ruptur perineum derajat II
·   Luka tampak basah.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan