LEMBAR VERIFIKASI

SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA TA.20…

PAPUA Provinsi :
Nama KSM
KSM IMBUTI :
Kecamatan : MERAUKE
Kota/Kabupaten : MERAUKE
Desa/Kelurahan : IMBUTI

KELENGKAPAN
NO KETERANGAN TIDAK
ADA KET
ADA
1 Organisasi KSM
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
2
(AD/ART) KSM
Surat ketersediaan lahan untuk lokasi Tangki Septik
3 Komunal, misalnya: surat hibah, surat hak guna dari
dinas/lembaga yang ada di daerah
Dokumen dan berita acara pemetaan sosial dan
4
pemetaan rawan sanitasi;
Surat Penetapan Penerima Manfaat dari Satker Balai Prasarana
5
Permukiman Wilayah;
6 Pakta Integritas
7 Pemilihan Teknologi Sanitasi;
8 RTR dan RAB;
Rekening bank bersama atas nama KSM (ditandatangani oleh 3
9 orang, yaitu 2 orang pengurus KSM dan 1 orang
calon penerima manfaat);
Rencana Pengelolaan Keuangan (mekanisme pencairan dana
10 dari bank, penggunaan dana bantuan, penyusunan pembukuan
dan laporan bulanan keuangan)
Rencana pengunaan dana operasional maksimal 5% yang
11
bersumber dari dana bantuan pemerintah;
12 Rencana pembangunan infrastruktur;
Rencana pembiayaan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat
13
pengguna;
Jaminan dari masyarakat pengguna terhadap kesediaan dalam
14 mengoperasikan dan memelihara prasarana dan sarana Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya; dan
Standard Operating Procedure (SOP) untuk kegiatan
15
Operasional dan Pemeliharaan.
Yang memeriksa,

Fasilitator Kabupaten

Arnold Y.A Yoku,ST

 Mengetahui,

PPK Pengembangan Sanitasi Satker Pelaksanaan

BPPW Provinsi Papua Wilayah II

DENI ARDITYA,ST,MT
NIP.19791205 200812 1 001
Kepala Desa/Lurah
Kepala Balai Prasarana
Permukiman Wilayah
Papua

Junaidi Sarendo Gebze

Dr. CORNELES SAGRIM,ST.,M.MT
NIP. 19690909 199712 1 001