CONTOH FORM (SMPN) :

NOTA PEMBELIAN

. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . 2018

Nota No. : .........

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

Jumlah

Pejabat Pengadaan, Yang membeli,

PPTK

paraf paraf
CONTOH FORM : Pengadaan s/d 10 Juta Rupiah (GU)

KWITANSI
Kwitansi :
Kode Rekening :

Sudah terima dari : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GRESIK

Jumlah Uang : --------------------------- Rupiah

Untuk Pembayaran : ..................................................................................................................................................

NOTA TERLAMPIR

TERBILANG : ...................................

Gresik, ................................2018
Setuju Dibayar, Lunas dibayar, Tgl. ............................... Penerima,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NUR MASLICHAH, S.Pd., MM BUDI PRASTYA, SE Nama Jelas

NIP. 19641005 198512 2 002 NIP.19780112 200701 1 009 NIP. .....................................
CONTOH KWITANSI : Pengadaan senilai 10 sampai dengan 50 juta rupiah.AAAA

Kode rekening ……………........

Kwitansi No.

Sudah terima dari : ………………………………………………………………………………………………….............................

Jumlah Uang :
Buat Pembayaran : ………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………….............................
………………………………………………………………………………………………….............................

PARAF PPTK Gresik, ………….. 2018

Mengetahui/Menyetujui : Lunas dibayar, Penerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal ………………… Pejabat Pengadaan, Pejabat Penerima Hasil Pihak Ketiga,
Bendahara Pengeluaran Pekerjaan/PPHP,

…………………………. ……………………….. ......................... ………………………

..............................
NIP. .......................... NIP. ......................... NIP. .......................

Terbilang Rp.

CONTOH KWITANSI : (LS)

 KWITANSI
Kwitansi :
Kode Rekening :

Sudah terima dari : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GRESIK

Jumlah Uang : --------------------------- Rupiah

Untuk Pembayaran : ..................................................................................................................................................

NOTA TERLAMPIR

TERBILANG : .................................

Gresik, ................................2018
Setuju Dibayar, Penerima,
Kuasa Pengguna Anggaran Pihak Ketiga

NUR MASLICHAH, S.Pd., MM Nama Jelas

NIP. 19641005 198512 2 002 .....................................

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan baik dan lengkap

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Nama Jelas
NIP. ....................................
 6

PROSEDUR DOKUMEN PENGADAAN BARANG DAN JASA TH 2018

SESUAI PERPRES REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4 TAHUN 2015
TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERPRES RI NOMOR 54 TAHUN 2010

N URAIAN KETERANGAN
O

A. Pengadaan Barang/Jasa ≤ Rp. 10 Juta Pasal 55 (2)

1. Pencairan-GU : Nota/Kwitansi
2. Pencairan LS : (Surat Pesanan, Ceck List & Berita Acara)
B. Pengadaan Barang/Jasa diatas Rp. 10 Juta s/d Rp. 50 Juta Pasal 55 (3)

1. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP) Oleh PPK

- HPS
- Spesifikasi Teknis
2. Surat Permintaan Penawaran (Tanda tangan PPBJ)
3. Surat Penawaran
4. Kualifikasi :
- Pakta Integritas
- Formulir Isian Kualifikasi;
5. Surat Pesanan
6. Surat Jalan (jika diperlukan)
7. Nota/Kwitansi

C. Pengadaan Barang/Jasa diatas Rp. 50 Juta s/d Rp. 200 Juta Pasal 55 (4)
C.1. Pengadaan Langsung Barang

1. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP)

- HPS
- Spesifikasi Teknis
- Rancangan SPK/Kontrak
2. Surat Perintah Pengadaan :
- Jadwal Pelaksanaan (Tanda tangan PPBJ)
- Agenda Nomor Surat (Kontrol Proses Pengadaan saja)
3. Susunan Dokumen Pengadaan Langsung oleh Pejabat
Pengadaan :
- Surat Pernyataan Survey dari minimal 2 (dua) Penyedia,
- Berita Acara Survey
- Surat Undangan Pengadaan
 7

N URAIAN KETERANGAN
O

- Pemberian Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) oleh Pejabat

Pengadaan (apabila diperlukan)
- Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
- Lembar Data Pengadaan;
- Spesifikasi Teknis ( Draft)
- Gambar Pengadaan apabila diperlukan; (Draft)
- Daftar Kuantitas dan Harga; (Draft)
Bentuk Dokumen Penawaran :
- Surat Penawaran Penyedia
- Spesifikasi Teknis
(Penyedia)
- Daftar Kuantitas dan Harga;
(Penyedia)
- Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran
- Berita Acara Evaluasi Penawaran
Dokumen Kualifikasi
- Pakta Integritas
- Formulir Isian Kualifikasi;
- Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
- Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
- Surat Penetapan Penyedia Barang dan Jasa
- Surat Pengumuman Pemenang Penyedia Barang
dan Jasa
- Surat Penunjukkan Penyedia Barang dan Jasa
(PPK)
- Surat Perintah Kerja (SPK)/Kontrak;
- Surat Pesanan

C.2. Pengadaan Langsung Jasa Konstruksi, Pemeliharaan Pasal 55 (4)

1. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP) (Rencana Anggaran
- HPS Biaya/RAB dan
- Spesifikasi Teknis Gambar dari
Konsultan
- Rancangan SPK/Kontrak Perencana)
2. Surat Perintah Pengadaan
3. Susunan Dokumen Pengadaan Langsung oleh
Pejabat Pengadaan :
- Surat Undangan Pengadaan
- Pemberian Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) oleh
PPBJ
- Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
- Lembar Data Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi
- Pakta Integritas
- Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar
 8
Hitam
- Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan dan
Keadaan Bankrut (Failed)
- Surat Kesanggupan Kerja
- Formulir Isian Kualifikasi;
- Lembar Data Pengadaan;
- Spesifikasi Teknis dan Biaya

- Gambar Pengadaan
N URAIAN KETERANGAN
O

Bentuk Dokumen Penawaran :

(Surat Penawaran, Penawaran Teknis dan Biaya , Berita Acara
Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi Penawaran Teknis)
- Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
- Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
- Surat Penetapan Penyedia Barang dan Jasa
- Surat Pengumuman Pemenang Penyedia Barang
dan Jasa
- Surat Penunjukkan Penyedia Barang dan Jasa
(PPK)
- SPK/Kontrak dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

C.3. Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi (s/d 50 Juta) Pasal 16 (2)

1. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP)

- HPS
- Spesifikasi Teknis (Rencana Anggaran Biaya/RAB dan Gambar)
- Rancangan SPK/Kontrak
2. Surat Perintah Pengadaan
3. Susunan Dokumen Pengadaan Langsung oleh
Pejabat Pengadaan :
- Umum
- Surat Undangan Pengadaan
- Pemberian Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) oleh
PPBJ
- Instruksi Kepada Penyedia (IKP);

Dokumen Kualifikasi
- Pakta Integritas
- Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar
Hitam
- Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan dan
Keadaan Bankrut (Failed)
- Surat Kesanggupan Kerja
- Formulir Isian Kualifikasi;
- Lembar Data Pengadaan;
- Spesifikasi Teknis dan Biaya
 9
- Gambar Pengadaan
- Kerangka Acuan Kerja (K A K)

Bentuk Dokumen Penawaran

(Surat Penawaran, Penawaran Teknis dan Biaya , Berita Acara
Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi Penawaran Teknis) :
- Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
- Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
- Surat Penetapan Penyedia Barang dan Jasa
- Surat Pengumuman Pemenang Penyedia Barang
dan Jasa
- Surat Penunjukkan Penyedia Barang dan Jasa
(PPK)
- SPK/Kontrak, Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

N URAIAN KETERANGAN
O
D. Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya > Rp. 200 Jt Pasal 55 (5)
D.1. Pengadaan Lelang Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya
1. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP)
- HPS
- Spesifikasi Teknis (melampirkan gambar bila ada)
- Rancangan Kontrak/ Surat Perjanjian/SPK/SSUK/SSKK
2. Surat Perintah Proses Pengadaan Lelang :
3. Draft Dokumen Lelang tersebut diatas dikirim ke ULP Pemda Gresik,
kemudian diproses oleh POKJA ULP melalui lpse.gresik.go.id. secara
e-proc online
E. Pengadaan Jasa Konsultansi > Rp. 50 Juta Pasal 55 (5)
E.1. Pengadaan Lelang Jasa Konsultansi
1. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP)
- HPS
- Spesifikasi Teknis (Rencana Anggaran Biaya/RAB dan Gambar)
- Rancangan Kontrak/Surat Perjanjian/SPK/SSUK/SSKK
2. Surat Perintah Proses Pengadaan Lelang :
3. Draft Dokumen Lelang tersebut diatas dikirim ke ULP Pemda Gresik,
kemudian diproses oleh POKJA ULP melalui lpse.gresik.go.id. secara
e-proc online
F. Pengadaan Barang/Jasa melalui E-PURCHASING Pasal 110 (4)
Berdasarkan Pasal 110 ayat (4) Perpres No.4 Tahun 2015 tentang K/L/D/I :
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah mengatur bahwa K/L/D/I wajib Kementerian
melakukan e-Purchasing terhadap Barang/Jasa yang sudah dimuat /Lembaga/Satuan
dalam sistem katalog elektronik Kerja Perangkat
Daerah/Institusi
1. Surat Perintah Proses Pengadaan E-Purchasing : KPA
2. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP) :
(PPK Bidang/SKPD Dinas Pendidikan untuk E-Purchasing )
3. Pelaksana Kegiatan membuat :
a. Draft Spesifikasi Teknis Barang
b. Draft Surat Pesanan/SPK/Kontrak sesuai kebutuhan
 10
c. Draft Format dan Tanggal Berita Acara Serah Terima,
Pemeriksaan, Penyelesaian Pekerjaan, Pembayaran, Nota/Surat
Jalan, Kuitansi sesuai aturan
Soft File Draft Dokumen tsb diserahkan ke PPK SKPD Dispendik
E-Purchasing/Pejabat Pengadaan sebagai acuan untuk melakukan
proses pengadaan online melalui aplikase-purchasing V.3
hingga barang terkirim
4. Daftar E-Katalog dapat dilihat melalui :
www.lpse.gresik.go.id. , Lalu klik e-catalogue/ e-kalatog
CATATAN :
Tanda Bukti Perjanjian pada e-Purchasing dapat berupa :
a. Bukti pembelian nilai ≤ Rp.10 Juta
b. Kuitansi nilai diatas Rp.10 Juta s/d Rp.50 Juta
c. Surat Perintah Kerja (SPK) nilai diatas Rp.50 Juta s/d Rp.200 Juta
d. Surat Perjanjian nilai diatas Rp. 200 Juta
e. Dan semua tetap menggunakan Surat Pesanan

CATATAN REVISI : 1. Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP) Oleh PPK -Spesifikasi Teknis