FAKULTAS HUKUM

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Divisi Perpustakaan

CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. --------------------------------------------------, ( ------------ jabatan ---------- ), yang

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama -----------------------------------------
---------, berkedudukan di ---------------------------------------, beralamat di ( -------
-------------- alamat lengkap --------------------- ), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. --------------------------------------------------, beralamat di ( --------------------- alamat

lengkap --------------------- ), yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pribadi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dengan

sebenarnya bahwa :

1. PIHAK PERTAMA mengakui dan membenarkan telah menjual secara tunai

dan menyerahkan [( -------- ) ( ------ jumlah dalam huruf ------ )] unit kendaraan
bermotor kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi kendaraan
sebagaimana tercantum pada butir 6 surat ini, yang dananya didapat dari
fasilitas pembiayaan yang diberikan oleh PERSEROAN (selanjutnya disebut
PERSEROAN), sebagaimana tersebut dalam Perjanjian Pembiayaan Dengan
Penyerahan Hak Milik Secara Fidusia dengan Nomor Perjanjian seperti
tersebut di atas, selanjutnya disebut Perjanjian Pembiayaan, kepada
PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA mengakui dan
membenarkan telah membeli dan menerima [( -------- ) ( ------ jumlah dalam
huruf ------ )] unit kendaraan bermotor dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA telah mengikat diri menyerahkan hak milik atas kendaraan
bermotor tersebut di atas kepada PERSEROAN sesuai dengan Perjanjian
Pembiayaan.

2. Sebagai penjual kendaraan bermotor, PIHAK PERTAMA terikat pada

kewajibannya sebagai berikut:

a. Bagi kendaraan baru, mengurus pembuatan dokumen kendaraan

bermotor yang dijual tersebut sampai selesai seluruhnya dan selambat-

1|Page
 FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Divisi Perpustakaan

lambatnya dalam waktu [( ------ ) ( --- waktu dalam huruf ---)] bulan untuk
Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan [( ------ ) ( --- waktu dalam
huruf ---)] bulan untuk Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB)
terhitung setelah ditandatanganinya surat ini, dan selanjutnya
menyerahkan BPKB, salinan faktur dan foto copy STNK kepada
PERSEROAN.

b. Bagi kendaraan bekas pakai, PIHAK PERTAMA diwajibkan

menyerahkan foto copy STNK, salinan faktur, Blanko Kwitansi, foto
copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama pemilik terakhir BPKB
dan BPKB asli, kepada PERSEROAN pada saat penandatanganan
Perjanjian Pembiayaan Dengan Penyerahan Hak Milik Secara Fidusia
dan Dokumen Pelengkapnya.

3. PIHAK PERTAMA menegaskan dan menjamin bahwa kendaraan yang

dijual kepada PIHAK KEDUA dan dibiayai oleh PERSEROAN adalah
benar-benar sah milik PIHAK PERTAMA dan/atau diperoleh PIHAK
PERTAMA secara sah berdasarkan hukum yang berlaku serta menjamin
kebenaran dan keabsahan asal usul, status/kondisi kendaraan dan Buku
Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) dan surat-surat kendaraan lainnya.

4. Dengan tidak mengurangi kewajiban PIHAK PERTAMA dalam butir 3

bagian a dan b, PIHAK KEDUA wajib melakukan pengawasan tentang
pelaksanaan kewajiban PIHAK PERTAMA tersebut.

5. Unit kendaraan, Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK), dan Buku Pemilik
Kendaraan Bermotor (BPKB) tersebut telah disetujui dan diketahui bersama
antara PIHAK KEDUA dan PERSEROAN serta diketahui pula oleh PIHAK
PERTAMA, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Merk/Type/Tahun : -------------------- Warna : --------------------

Nomor rangka : -------------------- Kondisi : --------------------
Nomor mesin : -------------------- BPKB dan STNK a/n : --------------------
Nomor Polisi : -------------------- BPKB No : --------------------

6. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan penyerahan

Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) asli dan sah serta dokumen
lainnya yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sebagaimana
tercantum pada butir 3a dan 3b di atas oleh PIHAK PERTAMA kepada dan
untuk disimpan oleh PERSEROAN dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor
(BPKB) serta dokumen lainnya tersebut akan dikembalikan dalam keadaan
yang sama kepada PIHAK KEDUA setelah kewajiban PIHAK KEDUA
dipenuhi seluruhnya. PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dengan
alasan apapun tidak akan menuntut PERSEROAN atas Buku Pemilik
Kendaraan Bermotor (BPKB) yang telah diterima kembali.

2|Page
 FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Divisi Perpustakaan

7. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menegaskan bahwa

kendaraan dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) tersebut di atas
tidak dalam sengketa/dijaminkan/dijual/dialihkan ke PIHAK KETIGA
lain siapapun adanya.

8. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan mempertanggungjawabkan

secara hukum dan menanggung segala resiko yang timbul atas pernyataan
tersebut di atas beserta segala akibat hukumnya, dan untuk selanjutnya
PERSEROAN dibebaskan dari segala tindakan dan tuntutan hukum dari
pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya. Surat

Pernyataan ini tidak dapat dirubah/dicabut/dibatalkan tanpa persetujuan
tertulis dari PERSEROAN dan berlaku sampai dengan selesainya kewajiban
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada PERSEROAN.

( --- tempat --- ) ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

Mengetahui PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ] [ ------------------------ ]

3|Page