DESA/KELURAHAN : DESA LADA MANDALA JAYA

KECAMATAN : PANGKALAN LADA

KABUPATEN : KOTAWARINGING BARAT

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Bella Esperanza

2. Tempat/tanggal lahir : Kotawaringin Barat, 09 April 2000
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Alamat : Jl. Slamat Riyadi RT/RW 013/006

Dengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap : Yovika Septiana

2. Tempat/tanggal lahir : Pangkalan Bun, 24 September 2003
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Alamat : Desa Pangkalan Satu
5. Hubungan keluarga : Saudara

Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada
semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali/meninggal dunia dalam menuaikan
Ibadah Haji pada musim haji tahun 2021.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa
ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Pangkalan Bun,18 Oktober 2021

Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)
Materai
Yovika Septiana Rp 6000 Bella Esperanza

Mengetahui Mengetahui
Camat Pangkalan Lada Nomor 18/10/2021
Lurah/Kepala Desa

Arifin Septia Putri Rahmi