BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien

Nama  : Tn “D”

Tanggal lahir/ usia : 19 September 1972 (46 tahun)

BB  : 70 kg

TB : 170 cm

Jenis Kelami : Laki-laki

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggalmasuk RS  : 07 Agustus 2019 Pukul 12.00 WIB

Tanggal/Jam pengkajian : 08 Agustus 2019 Pukul 07.30 WIB

No. RM                      : 01.90.xx.xx

Ruangan : SICU

iagnose medic :Post Craniotomy Evakuasi Hematom a/i Spontaneous Intracerbral

Hematoma (SICH)

Alamat : Tegalrejo

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny “H”

Usia   : 46 tahun

Jenis Kelamin         : Perempuan

Pendidikan  : SMU
 Pekerjaan : Pegawai Swasta

Hubungan Dengan Klien : Istri

Alamat                    : Tegalrejo
3. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Dirawat
Klien dengan post craniotomy evakuasi hematoma a/i SICH hari rawat ke 0.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang di RS ruang gawat darurat dengan penurunan kesadaran, klien
terjatuh di dalam kamar mandi pada tanggal 7 Agustus 2019 pukul 10.00
WIB. Selama perjalanan ke RS klien muntah 2x. Kesadaran pada saat tiba di
RS somnolen dengan GCSE4M5Vx. Pukul 17.45 WIB dilakukan operasi
craniotomy selama 4 jam. Evakuasi perdarahan selama operasi 50cc. Pukul
22.30 klien masuk ruang intensif care unit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut pengakuan keluarga klien belum pernah punya riwayat hipertensi
atau DM. Klien belum pernah dirawat di RS sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan seperti hipertensi, DM dan
penyakit lainnya.
4. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Umum

Kardiovaskuler
TD : 156/88 mmHg, MAP: 110 mmHg
Denyut nadi : 69x/menit
WPK < 2detik, tidak ada sianosis
Suara jantung S1 S2 murni
Pernafasan
Klien terpasang ETT ukuran 7,5, kedalaman 25, cuff
tidak bocor, humidifikasi baik, produk sekret banyak
warna putih agak kental.
Respirasi on ventilasi mekanik dengan mode
SCMV14 FiO2 50% PEEP 5, RR 14-16x/menit,
Volume tidal 420-480 cc, SaO2 97%-99%
Pemeriksaan Dada:
I: pergerakan dada simetris
P: ekspansi dada kanan dan kiri teraba sama
P: perkusi dada terdengar sonor
A: suara nafas vesikuler, ronchi -/-
Neurologi & Sensori
Kesadaran tersedasi dengan propofol continuous
70mg/jam
Pupil isokhor 2/2, refleks cahaya +/+
Abdomen
I: tidak ada massa, abdomen simetris, tidak ada
jaringan parut, dilatasi vena ataupun kemerahan.
A: terdapat bunyi peristaltik usus 22 kali/menit.
P: suara timpani pada kuadran II dan IV, pekak pada
kuadran I, redup pada kuadran III.
P: tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada
nyeri tekan dan massa.
Integumen
Kulit klien tampak bersih.
Tidak ada luka dekubitus.
Terdapat luka post op craniotomy di kepala bagian
kiri, luka tertutup balutan kasa, rembes (-)
Genitourinaria
Klien terpasang DC ukuran 16 hari ke 0, urin keluar
350cc dalam 7 jam, warna kuning jernih tidak ada
sedimentasi.
Mobilisasi & Aktivitas
Tingkat mobilisasi klien terbatas di tempat tidur.
Klien miring kanan dan kiri dengan bantuan.
ADL klien dibantu total.
Klien terpasang restrain tali manset di tangan kanan
dan tangan kiri.
Cairan
 Klien terpasang iv line 2 jalur di tangan kanan dan
tangan kiri hari ke 0.
Klien mendapatkan terapi cairan Wida BES
50cc/jam
Balance cairan klien (pukul 23.00-06.00)
Cairan Masuk : 839 cc
Cairan Keluar : 450 cc
IWL : 240 cc
Balance cairan = +149 cc
Urin output = 0,62 cc/kgBB/jam
Nutrisi
Terpasang NGT ukuran 16 di cavum nasi.
Kalori: 2110kkal
Protein 560kkal
Lipid: 700kkal
Program diit cair TKTP 8x200cc
Psikososial
Klien tersedasi dengan propofol kontinyu 7mg/jam

5. Program Terapi Medik

Terapi Farmakologi

a. Injeksi Ceftriaxone 2gr/24 jam

b. Injeksi Paracetamol 1gr/8 jam
c. Injeksi Omeprazole 40mg/24 jam
d. Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam
e. Injeksi Manitol 125cc/8 jam
f. Propofol titrasi 70mg//jam
g. Fentanyl titrasi 40mcg/jam
6. Hasil Pemeriksaan Head MSCT tanggal 6 Agustus 2019
Soft tissue extra cranial dalam batas normal. Tampak lesi hiperdens temporo parietalis
kiri, s 9-20 dengan perifokal edema dan mass efek, juga intra ventrikel minimal.Cistema
menyempit. Kesan Ro CVA dengan temporo-prietalis hemorhage.

7. Hasil Uji Diagnostik

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium klien tanggal 7 Agustus 2019 pukul 23.44 WIB:

- pH 7,35
- pO2 82,6 mmHg
- pCO2 42,8 mmHg
- BE -1,5 mmol/L
- HCO3 23,6 mmol/L
- SO2 98%
- Leukosit 16,2 103/uL
- Eritrosit 4,68 103/uL
- Hemoglobin 13 gr/dL
- Trombosit 211 103/uL
- Hct 40,3
- Na 141
- K 3,38
- Cl 99
- GDS 113
8. Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax (7 Agustus 2019)

Pulmo tak tampak kelainan

 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS NILAI TANGGAL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN NORMAL
7/8/2019 8/8/2019 9/8/2019 10/8/2019
DARAH
LENGKAP
Hb L 13–18; P 13 12,7
12–16 gr/dL
Leukosit 4,5- 10,3 12,61
10,5x103/uL
Eritrosit L4,7-6,1; P 4,68 4,48
4,2-
5,4x106/uL
Trombosit 150- 211 234
450x103/uL
Hct L 42–52 %; P 40,3 37,8
37–47%
APTT/kontrol Beda s.d 7
detik
PTT/kontrol Beda s.d 2
detik
SERUM
ELEKTROLIT
Na+ 136-145 141 143 143
mEq/L
K+ 3,5-5, mEq/L 3,38 3,52 3,82
Cl- 91-110 99 98 107
mEq/L
Ca+ 9-12 mEq/L
FAAL HATI
SGOT 5-40 u/L 18
SGPT 5-40 u/L 29
Albumin 3,5 – 5 g/dL 3,13
Bilirubin total 0,1-1,25
mg/dL
Direct bilirubin 0,10-0,30
mg/dL
Indirect bilirubin
FAAL RENAL
BUN 10-20 mg/dL 20
Creatinin 0,5-1,2 1,68
mg/dL
GLUKOSA
DARAH
Glukosa acak <200 mg/dL 117 136 134
ANALISA GAS
DARAH
pH 7,35-7,45 7,35 7,4 7,39 7,39
pCO2 >80% 42,8 44,9 40,2 39,2
pO2 35-45 82,6 116 142,3 105
SaO2 >97 98 99 99,2 98
HCO3 22-26 23,6 28,5 24,6 23,8
BE (-2) – (+2) -1,5 +4 -0,1 -1
FiO2 % 50 50 50 50
B. ANALISA DATA
No. Hari/ Tgl Data Masalah Etiologi
1. Kamis, 08 DO: Ketidakefektifan Adanya jalan napas
Agustus bersihan jalan buatan
2019 Klien dengan post napas
craniotomy
Pukul evakuasi hematom
08.00 WIB a/i SICH hari rawat
ke 0.
Respirasi on
ventilasi mekanik
dengan mode
SCMV14 FiO2 50%
PEEP 5, RR 14-
16x/menit, Volume
tidal 420-480 cc,
SaO2 97%-99%
Klien terpasang
ETT ukuran 7,5,
kedalaman 25, cuff
tidak bocor,
humidifikasi baik,
produk sekret
banyak warna putih
agak kental
DS:-
2. Kamis, 08 DO:  Resiko Penyakit Neurologis
Agustus ketidakefektifan
2019 Klien dengan post perfusi jaringan
craniotomy otak
Pukul 8.00 evakuasi hematom
WIB a/i SICH hari rawat
ke 0.
Hasil Pemeriksaan
Head MSCT
tanggal 7 Agustus
2019:
- Soft tissue extra
cranial dalam
batas normal.
Tampak lesi
hiperdens
temporo
parietalis kiri, s
9-20 dengan
 perifokal edema
dan mass efek,
juga intra
ventrikel
minimal.Cistema
menyempit.
Kesan Ro: CVA
dengan temporo-
prietalis
hemorhage

DS: -
3. Kamis, 08 DO: Resiko infeksi Prosedur invasive
Agustus
2019 Klien dengan post  
craniotomy
Pukul 8.00 evakuasi hematom
WIB a/i SICH hari rawat
ke 0.
Klien terpasang
ETT ukuran 7,5,
kedalaman 25, cuff
tidak bocor,
humidifikasi baik,
produk sekret
sedikit warna putih
encer.
Klien terpasang iv
line 2 jalur di
tangan kanan dan
tangan kiri hari ke
0.
Klien terpasang
DC ukuran 16 hari
ke 0.
Terdapat luka post
op craniotomy di
kepala bagian kiri,
luka tertutup
balutan kasa,
rembes (-).
DS:-
4. Kamis, 08 DO: Defisit perawatan Gangguan Neuromuskular
Agustus diri : Mandi
2019 Klien dengan post
craniotomy
evakuasi hematom
Pukul 8.00 a/i SICH hari rawat
WIB ke 0.
Kesadaran
tersedasi dengan
propofol continues
70mg/jam.
Tingkat mobilisasi
klien terbatas di
tempat tidur.
Klien miring kanan
dan kiri dengan
bantuan.
ADL klien dibantu
total.
DS: -
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Nanda 2018)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya jalan

nafas buatan
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Batasan karakteristik:
a. Perubahan frekuensi napas
b. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
Faktor yang berhubungan: adanya jalan nafas buatan.
2. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan gangguan
neuromuskular.
Definisi: Hambatan kemampuan untuk melaksanakan atau menyelesaikan
mandi/aktivitas untuk perawatan diri sendiri.
Batasan karakteristik:
a. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
b. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
d. Ketidakmampuan membasuh tubuh
Faktor yang berhubungan: Gangguan neuromuskular
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko penyakit
neurologis.
Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan serebral yang
mengganggu kesehatan.
Faktor risiko:
a. Penyakit neuromuskular
4. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasive.
Definisi: Berisiko terserang organisme patogen
Faktor risiko
a. Prosedur Invasif