CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL

Diisi oleh petugas kesehatan Diisi oleh petugas kesehatan

Hari pertama hait terakhir(HPHT), tanggal :…………………………………………………………… Hamil ke ……… jumlah persalinan ..….. jumlah keguguran ..…… G…..P…….A…….
Hari taksiran persalinan (HPL), tanggal :…………………………………………………………… Jumlah anak hidup ……… Jumlah lahir mati ……………………………………………………………
Lingkar Lengan Atas :………….cm; KEK ( ), Non KEK ( ) Tinggi Badan ;……………cm Jumlah anak lahir kurang bulan ……………………… anak
Golongan Darah ;…………………………….. Jarak kehamilan ini dengan persalinan
Penggunaan kontrasepsi sebelum hamil :……………………………………………………………… terakhir…………………………………………………………………
Riwayat penyakit yang diderita ibu ;……………………………………………………………………… Status Imunisasi TT terakhir ………………………..(bulan/tahun)
………………………………………………………........................................................................ Penolong Persalinan Terakhir…………………………………………………………………………….......
Riwayat alergi …………………………………………………………………………………………………….... Cara persalinan terakhir** : ( ) Spontan/Normal ( )

Keterangan
Detak Tindakan
tempat
Tekanan Berat Umur Tinggi jantung Hasil (pemberian Kapan
Letak janin Kaki Nasihat yang pelayanan
Tanggal Keluhan sekarang darah Badan kehamilan fundus janin/de pemeriksaan Fe,TT,terapi,R harus
Kep/Su/Li bengkak disampaikan nama
(mmHg) (Kg) (Minggu) (cm) tik laboratorium ujukan,umpan kembali
pemeriksa
balik)
(paraf)
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
 Detak Keterangan
Tindakan
jantu tempat
Tekanan Berat Umur Tinggi Hasil (pemberian Kapan
Letak janin ng Kaki Nasihat yang pelayanan
Tanggal Keluhan sekarang darah Badan kehamilan fundus pemeriksaan Fe,TT,terapi, harus
Kep/Su/Li janin/ bengkak disampaikan nama
(mmHg) (Kg) (Minggu) (cm) laboratorium Rujukan,ump kembali
detik pemeriksa
an balik)
(paraf)
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-