SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :
Orang Tua dari Siswa :
Kelas :
MENYATAKAN
A. Memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka Terbatas (PTMT) di sekolah dengan ketentuan:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/Siswi di atas untuk menaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan PTMT di sekolah.
2. Bersedia mematuhi Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang ditetapkan SMK Negeri 4
Malang.
3. Siswa/Siswi tersebut di atas mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan SMK
Negeri 4 Malang.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang ditetapkan
SMK Negeri 4 Malang.

B. Tidak memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan PTMT di SMK Negeri
4 Malang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Malang, … Oktober 2021

Orang Tua,

(…………………………………………)

*) centang √ pada kotak yang dipilih