PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI OLAHRAGA LAMPUNG
Jl. RAYA STADION TEJOSARI KEC. METRO TIMUR KOTA METRO Telp. 0725-7856532
Email : smano_lampung@yahoo.com

Nomor  : 420/ 270/SMANO/D.3/2021

Lampiran :    -      
Perihal:   : Pemberitahuan Asesmen Nasional (AN) 2021.

KepadaYth :
Orangtua/Wali Siswa/i
SMA Negeri Olahraga Lampung
-di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) Kelas X dan XI di SMA Negeri Olahraga
Lampung Tahun 2021, perlu kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Putra/putri Bapak/Ibu terpilih secara acak dari Kementrian Pendidikan Nasional untuk menjadi
peserta Asesmen Nasional (AN) .
2. Asesmen Nasional (AN) bertujuan untuk memetakan mutu pendidikan, member umpan balik
kepada penyelenggara pendidikan, dan merancang tindaklanjut untuk perbaikan mutu system
pendidikan.
3. Hasil AN tidak memiliki konsekuensi terhadap peserta didik yang menjadi peserta AN.
4. Hasil AN hanya akan menampilkan skor pada tingkat sekolah, bukan skor individu peserta
didik.
5. Peserta didik yang menjadi peserta AN tidak perlu melakukan persiapan atau latihan khusus
yang bertujuan untuk meningkatkan hasil AN.
6. Sebagai peserta AN, putra/putri Bapak/Ibu diharapkan mengikuti Gladi Bersih yang akan
dilaksanakan pada tanggal 6 dan 7 September 2021 untuk kelas Sebelas (XI) dan tanggal
8 dan 9 September 2021 untuk kelas Sepuluh (X).
7. Pelaksanaan AN dilaksanakan terpusat di sekolah dan mengikuti protokol kesehatan yang
ditetapkan oleh pemerintah.
8. Peserta AN wajib membawa Surat Keterangan Sehat dari Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik kesehatan dari daerah asal masing-masing.
9. Apabila putra/putri Bapak/Ibu memiliki penyakit komobrid/penyerta atau tidak memiliki
fasilitas untuk melakukan perjalanan secara aman ke sekolah, mohon agar menginformasikan
kepada kami sebelum pelaksanaan AN.

Metro, 31 Agustus 2021

Kepala SMAN OlahragaLampung

EKO PRASETYO MULYONO, S.Pd

NIP. 19730502 200212 1 01
A. SOP KESEHATAN BERANGKAT DARI RUMAH MENUJU ASRAMA SEKOLAH
1. Peserta AN kelas XI hadir disekolah sore hari (ba’da Ashar) pada tanggal 5 September
2021, sedangkan kelas X hadir disekolah pada tanggal 7 September 2021 sore (ba’da ashar)
dan diwajibkan menyetorkan surat keterangan sehat dari Dokter/Puskesmas/Klinik dari asal
daerah masing-masing
2. Sebelum berangkat kesekolah/asrama, orang tua memastikan bahwa siswa dalam kondisi
sehat (suhu badan <38 °C , tidak batuk , pilek, gangguan kulit, mata, muntah, diare, tidak
selera makan atau keluhan lain).
3. Jika menggunakan roda 2 milik pribadi atau keluarga dan berboncengan harus dalam satu
keluarga.
4. Pakaian yang dikenakan dalam kondisi bersih, membawa pakaian ganti dan alat mandi
untuk dua hari, sedangkan konsumsi selama AN dari sekolah.
5. Mengenakan masker dan cadangan serta selalu membawa hand sanitizer
6. Dari rumah langsung menuju asrama sekolah (tidak mampir-mampir)
7. Penghantar siswa berhenti di titik penurunan dan penjemputan depan kantor satpam sekolah
yang ditentukan serta dilarang menunggu atau berkerumun sewaktu mengantar anaknya.
8. Sampai di asrama sekolah dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak sekolah (Medis) mulai
suhu tubuh, kelengkapan masker dan dilanjutkan dengan cuci tangan atau pemakaian hand
sanitizer.

B. SOP KESEHATAN UNTUK SISWA SELAMA DISEKOLAH

1. Selalu menggunakan masker / face shield
2. Selalu menjaga jarak, tidak berkerumun dan tidak saling bersentuhan
3. Membiasakan cuci tangan dengan air mengalir dan sebun setelah memegang sesuatu
4. Melaporkan kepada Bapak/Ibu asrama/guru/tenaga kependidikan jika merasa sakit atau
tidak enak badan
5. Tidak keluar dari lingkungan sekolah
6. Menghindari seminimal mungkin aktifitas olahraga yang melibatkan kontak fisik dengan
orang lain, baik secara langsung maupun tidak langsung
7. Saat makan selalu menjaga jarak dan keamanan
8. Pelaksanaan kegiatan ibadah dilaksanakan di tempat ibadah sekolah secara bergantian
dengan membawa perlengkapan ibadah masing-masing
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : FAJRI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bandar Sakti, Rt/Rw 003/004 Desa Bandar Kagungan Raya
Kec.Abung Selatan Kab. Lampung utara
Nomor HP/WA Orang Tua : 0823-7113-0388
Nama Siswa : MUHAMMAD AYATULLAH HUMAINI
Kelas : XI IPS 1
Nomor HP/WA Siswa : 0858-4140-6054
Berdasarkan Surat Kepala SMA Negeri Olahraga Lampung Nomor : 420/ 270/SMANO/D.3/2021
tanggal 31 Agustus 2021 tentang Pemberitahuan Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) Tahun 2021,
saya selaku Orang Tua Siswa tersebut diatas, Mengijinkan / Tidak Mengijinkan*) anak saya
mengikuti Kegiatan Asesmen Nasional (AN) Tahun 2021 di SMA Negeri Olahraga Lampung pada
saat Pandemi Covid-19.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung utara, 2 September 2021

Mengetahui
Orang Tua / Wali Siswa,*

FAJRI
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
 Surat pernyataan ini di bawa dan dikumpulkan kesekolah saat pelaksanaan AN 2021.
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI KEGIATAN ASESMEN NASIONAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : FAJRI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bandar Sakti, Rt/Rw 003/004 Desa Bandar Kagungan Raya
Kec.Abung Selatan Kab. Lampung utara
Nomor HP/WA Orang Tua : 0823-7113-0388
Nama Siswa : MUHAMMAD AYATULLAH HUMAINI
Kelas : XI IPS 1
Nomor HP/WA Siswa : 0858-4140-6054
Berdasarkan Surat Kepala SMA Negeri Olahraga Lampung Nomor : 420/ 276 /SMANO/D.3/2021
tanggal 13 Agustus 2021 tentang Pemberitahuan Kelanjutan Pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) dan
pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas Tahun 2021, saya selaku Orang Tua Siswa tersebut diatas,
Mengijinkan / Tidak Mengijinkan*) anak saya mengikuti Kegiatan Asesmen Nasional (AN) Tahun
2021 di SMA Negeri Olahraga Lampung pada saat Pandemi Covid-19.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung utara, 24 September 2021

Mengetahui
Orang Tua / Wali Siswa,*

FAJRI
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
 Surat pernyataan ini di bawa dan dikumpulkan kesekolah saat pelaksanaan AN 2021.