LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA BLEEDING

Untuk memenuhi tugas

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I

Oleh:
NAMA : Elsiana Kevin Santoso
NIM : P17230193085

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BLITAR
 LEMBAR PENGESAHAN

Hari :
Tanggal :
Judul :

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

Ns. Tri Cahyo Sepdianto,

NIP
M.Kep.Sp.KMB
 Laporan Pendahuluan

1. Konsep dasar
a. Pengertian
Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena
berkurangnya atau terhentinya suplay darah secara tiba-tiba. Jaringan otak
yang mengalami hal ini akan mati dan tidak dapat berfungsi lagi. Kadang
pula stroke disebut dengan CVA (cerebrovaskular accident). Orang awam
cederung menganggap stroke sebagai penyakit. Sebaliknya, para dokter
justru menyebutnya sebagai gejala klinis yang muncul akibat pembuluh darah
jantung yang bermasalah, penyakit jantung atau secara bersamaan (Auryn,
Virzara, 2009).
Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan
neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah kebagian dari
otak. Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik dan hemoragik. Stroke
iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat gumpalan aliran darah
baik itu sumbatan karena trombosis (pengumpulan darah yang menyebabkan
sumbatan di pembuluh darah) atau embolik (pecahnya gumpalan darah
/benda asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga dapat menyumbat
pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak. Perdarahan kedalam jaringan
otak atau ruang subaraknoid adalah penyebab dari stroke hemoragik (Joyce
and Jane, 2014).
Jadi dapat disimpulkan stroke adalah kerusakan jaringan otak atau
perubahan neurologi yang disebabkan oleh berkurangnya atau terhentinya
suplay darah secara tiba-tiba ke otak.

b. Etiologi
Stroke terjadi karena adanya penghambatan atau penyumbatan aliran
darah sel-sel darah merah yang menuju ke jaringan otak, sehingga
menyebabkan pembuluh darah otak menjadi tersumbat (iskemic stroke) atau
pecah (hemoragik stroke). Secara sederhana stroke terjadi jika aliran darah ke
otak terputus. Otak kita sangat tergantung pada pasokan yang
berkesinambungan, yang dialirkan oleh arteri.
Asupan oksigen dan nutrisi akan dibawa oleh darah yang mengalir
kedalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju ke sel-sel otak. Apabila
aliran darah atau aliran oksigen dan nutrisi itu terhambat selama beberapa
menit saja maka dapat terjadi stroke. Penyempitan pembuluh darah menuju
sel-sel otak menyebabkan aliran darah dan asupan nutrisi ke otak akan
berkurang.
Selain itu, endapan zat-zat lemak tersebut dapat terlepas dalam bentuk
gumpalan-gumpalan yang suatu saat dapat menyumbat aliran darah ke otak
sehingga sel-sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi itulah penyebab
mendasar bagi terciptanya stroke. Selain itu, hipertensi juga dapat
menyebabkan tekanan yang lebih besar sehingga dinding pembuluh darah
menjadi lemah dan pembuluh darah akan mudah pecah. Hemoragik stroke
dapat juga terjadi pada mereka yang menderita penyakit hipertensi (Auryn,
Virzara 2009). Sedangkan Menurut Widyanti & Triwibowo 2013 yaitu faktor
resiko terjadinya stroke dibagi menjadi dua, yaitu faktor resiko yang tidak
dapat diubah dan dapat diubah.
 a. Faktor yang tidak dapat diubah: umur, jenis kelamin, ras, riwayat
keluarga, riwayat transient Ishemic Attack (TIA) atau stroke, penyakit
jantung.
b. Faktor yang dapat diubah: Hipertensi, kadar hemotokrit tinggi,
diabetes, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alkohol,
kontrasepsi oral, hematokrit meninggi dan hiperurisehol.

Menurut Ginsberg Lionel (2007), penyebab tersering stroke adalah

penyakit degenaratif arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah besar
maupun penyakit pembuluh darah kecil. Kemungkinan berkembangnya
penyakit degeneratif arteri yang signifikan meningkat pada beberapa faktor
risiko vaskular diantaranya: Umur, Riwayat penyakit vaskular dalam
keluarga, Hipertensi, Merokok, Diabetes melitus dan Alkohol.

c. Patofisiologi

Otak kita sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya

suplai darah. Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak
seperti jaringan pada bagian tubuh lain, misalnya otok, otak tidak bisa
menggunakan metabolisme anaerobik jika terjadi kekurangan oksigen atau
glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang banyak dibandingkan dengan
orang lain yang kurang vital untuk mempertahankan metabolisme serebral.
Iskemik jangka pendek dapat mengarah pada penurunan sistem neurologi
sementara atau TIA (transient Ishemic Attack). Jika aliaran darah tidak
diperbaiki, terjadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada jaringan otak
atau infrak dalam hitungan menit. Luasnya infrak bergantung pada lokasi dan
ukuran arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral ke arah yang
disuplai. Iskemik dengan cepat bisa mengganggu metabolisme. Kematian sel
dan perubahan yang permanen dapat terjadi dalam waktu 3-10 menit. Dalam
waktu yang singkat pasien yang sudah kehilangan kompensasi autoregulasi
akan mengalami manifestasi dari gangguan neurologi. Beberapa proses reaksi
biokimia akan terjadi dalam hitungan menit pada kondisi iskemik serebral.
Reaksi-reaksi tersebut seperti neurotoksin, oksigen radikal bebas,
mikrooksidasi. Hal ini dikenal dengan perlukaan sel-sel saraf sekunder.
Bagian neuropenubra paling dicurigai terjadi sebagai akibat iskemik serebral.
Bagian yang membengkak setelah iskemik bisa mengarah kepada penurunan
fungsi saraf sementara. Edema bisa berkurang dalam beberapa jam atau hari
klien bisa mendapatkan kembali beberapa fungsi-fungsinya (Joyce and Jane
2014).

1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau
hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar
otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral
sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus,
pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur
dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2) Perdarahan subaraknoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pie meter dan
ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
 Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid mengakibatkan
terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk
dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang
mendadak juga mengakibatkan perdarahan subarakhnoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuliuh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5
hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan
kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di riang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global
(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2
dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2
jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa
sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena akan menimbulkan koma. Keutuhan glukosa sebanyak 25% dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia,
tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. (Setiono, 2014).

d. Tanda dan gejala

1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cedal atau pelo
4. Mulut mencong atau perot
5. Ganguan daya ingat
6. Nyeri kepala hebat
7. Kesadaran menurun
8. Proses kencing terganggu

Gejala klinis Stroke Hemoragik:

Stroke Hemoragik
Gejala Klinis
PIS PSA
Gejala Defisit Lokal Berat Ringan
SIS Sebelumnya Sangat Jarang -
Permulaan (Onset) Menit/Jam 1-2 Menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat Hebat
Muntah Pada Awalnya Sering Sering
Hipertensi Hampir Selalu Biasanya Tidak
Kesadaran Bisa Hilang Bisa Hilang Sebentar
Bisa Ada Pada
Kaku Kuduk Jarang
Permulaan
Hemiparesis Sering Sejak Awal Tidak Ada
Devisiasi Mata Bisa Ada Tidak Ada
Gangguan Bicara Sering Jarang
 Likuor Sering Berdarah Selalu Berdarah
Perdarahan Subhialoid Tidak Ada Bisa Ada
Paresis/Gangguan N III - Mungkin (+)
Sumber : Neurologi Klinis dalam Praktek Umum

e. Pemeriksaan penunjang
1. Angiografi serebri: membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
2. Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
3. USG Doppler : untuk mengidentifikasi adanya arteriovena (masalah
sistem karotis)
4. CT Scan : Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan
adanya infark
5. Pungsi Lumbal : menunjukan adanya tekanan normal, tekanan
meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
6. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
7. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
8. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal.

f. Penatalaksanaan
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark serebral terdapat kehilangan secara menetap inti central
jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih
bisa diselamatkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki
disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15 – 30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
1) Pengobatan
1. Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan
perdarahan pada fase akut.
2. Obat anti trombolik : Diharapkan mencegah peristiwa trombolitik.
3. Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral.
2) Penatalaksanaan Pembedahan
1. Endarterektomi karotis
Dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anastesi
 umum sehingga saluran pernafasan dan control ventilasi yang
baik dapat dipertahankan.
2. Craniotomy decompresi
Tindakan ini adalah yang paling sering dilakukan
pada CVA bleeding. Operasi yang dilakukan adalah membuka
tulang kepala secara lebar sebagai upaya memberikan ruang bagi
jaringan otak yang bengkak dan tekanan intracranial yang tinggi.
Tindakan ini biasanya dilanjutkan dengan duraplasty yaitu membuka
durameter sebagai selaput yang membatasi otak dan memberikan
penutup tambahan sebagai cadangan bila otak membengkak
beberapa hari pasca onset. Pada operasi ini dilakukan juga evakuasi
hematom dengan teknik mikro. Teknik ini dilakukan dengan
menggunakan bantuan mikroskop khusus sehingga perlukaan pada
jaringan otak bisa dibatasi seminimal mungkin tetapi evakuasi
hematom tetap dapat optimal. Pada operasi craniotomy tulang
tengkorak tidak langsung dikembalikan ke posisi semula akan
tetapi disimpan di freezer dengan cara khusus dan steril.
Tujuannya adalah untuk memberikan cadangan ruang bagi otak
yang akan membengkak pada beberapa hari pertama pasca
serangan stroke. Selanjutnya 1-3 bulan kemudian dapat dilakukan
kembali pengembalian tulang melalui operasi cranioplasty.
3. Eksternal ventricular drainage
Operasi ini adalah mengeluarkan hematom yang berada pada
intraventrikel. Pada kasus intracerebral hemoragik sering kali disertai
dengan intraventrikular hemoragik yang berakibat sumbatan aliran
liquor ke spinal. Efek sekundernya adalah hidrosefalus obstruktif dan
mengancam jiwa pasien. Pada kondisi seperti ini operasi sangat
membantu mengurangi efek hidrosefalus sekaligus mengeluarkan
hematom yang ada di dalam ventrikel.
4. Clipping aneurisma
Tindakan ini dilakukan pada kasus intracerebral
hemoragik yang telah ditangani dengan DSA dan embolisasi akan
tetapi masih belum optimal misalnya pada giant
aneurisma. Operasi ini dilakukan sebagai upaya tambahan untuk
mencegah terjadinya rebleeding.(Mahdian, 2010)

2. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
 Data subyektif
Identitas pasien, riwayat kesehatan sekarang dan dahulu, keluhan utama, dan
riwayat kesehatan keluarga. Adanya perubahan pola nutrisi dan nafsu makan,
pola eliminasi dan frekuensi BAB.

Data Obyektif
1) Keadaan Umum
2) Glasgow Coma Scale
3) Tanda-tanda Vital

b. Diagnosa keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
hipertensi
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi serebral
c. Rencana keperawatan
Diagnosis Intervensi
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Observasi
serebral tidak keperawatan selama 1x24jam, maka 1.Identifikasi penyebab
efektif perfusi serebral meningkat dengan peningkatan TIK (mis.
berhubungan kriteria hasil: Lesi, gangguan
dengan 1. Tingkat kesadaran meningkat metabolisme, edema
2. Nilai rata- rata tekanan darah
hipertensi serebral)
membaik
3. Kesadaran membaik 2.Monitor tanda dan
gejala peningkatan
TIK (mis. Tekanan
darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardi, pola nafas
ireguler, kesadaran
menurun)
3.Monitor MAP (Mean
Arterial pressure)
4.Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
5.Monitor gelombang
ICP
 6.Monitor status
pernapasan
7.Monitor intake dan
output cairan
8.Monitor cairan serebra-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
1.Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
2.Berikan posisi semi
fowler
3.Hindari maneuver
valsava
4.Cegah terjadinya kejang
5.Hindari penggunaan
PEEP
6.Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
7.Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8.Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1.kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2.kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Observasi

komunikasi keperawatan selama 1x24jam, maka 1.monitor kecepatan,
verbal komunikasi verbal meningkat dengan tekanan, kuantitas,
berhubungan kriteria hasil: volume, dan diksi
dengan 1. Kemampuan berbicara bicara
meningkat
penurunan 2.monitor proses kognitif,
2. Kemampuan mendengar
sirkulasi meningkat anatomis, dan
Kesesuaian ekspresi
serebral fisiologis yang
wajah/tubuh meningkat
berkaitan dengan
bicara (mis. Memori,
pendengaran, dan
bahasa)
3.monitor frustasi, marah,
depresi, atau hal lain
yang mengganggu
bicara
4.identifikasi perilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik
1.gunakan metode
komunikasi alternatif
(mis. Menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf,
isyarat tangan, dan
komputer)
2.sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (mis.
Berdiri didepan
pasien, dengarkan
dengan seksama,
tunjukkan satu
gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan
perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
 tertulis, atau meminta
bantuan keluarga
untuk memahami
ucapan pasien)
3.modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
4.ulangi apa yang
disampaikan pasien
5.berikan dukungan
psikologis
6.gunakan juru bicara,
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan berbicara
perlahan
2. Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
Rujuk keahli patologi
bicara atau terapis

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BIODATA

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Dsn Krajan, Desa Suruh Wadang RT 1/ RW 3
No. Regester : 21xx
Tanggal MRS : 7-11-2021 jam 10.20WIB
Tanggal Pengkajian : 8-11-2021 jam 11.00 WIB

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Keluarga pasien mengatakan badan pasien lemas, tangan dan kaki sebelah kiri pasien
tidak bisa digerakan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan mulai tanggal 7 November 2021 jam 10.20 WIB badan
pasien lemas, tidak bisa digerakan, tidak bisa bicara, kemudian dibawa ke IGD RSK
BUDI RAHAYU, keadaan saat datang k/u delirium, GCS 3-1-5, tekanan darah=
160/100 mmHg, RR=20x/menit, nadi = 100x/menit, terpasang oksigen.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi dan DM, sebelumnya
pasien juga pernah mengalami stroke 10 tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh pasien.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Siang 1 jam, Malam 5 jam
2. Waktu Bangun : Sewaktu-waktu
3. Masalah tidur : keluarga pasien mengatakan pasien sering terbangun
karena badannya terasa pegal-pegal
 4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : keluarga pasien mengatakan
pasien mudah terbangun karena badannya terasa sakit semua.
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : normal 1x sehari feses: keras
2. BAK : memakai kateter
3. Kesulitan BAB/BAK : keluarga pasien mengatakan tidak ada kesulitan
BAB/BAK
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 1 sendok makan, jenis makanan jenang. Tanggal 9-
11-21 pasien dipuasakan karena ada perdarahan di lambung pasien
2. Waktu Pemberian Makan : 3x sehari sebelum pasien dipuasakan
3. Jumlah dan Jenis Cairan : air putih, kuah jenang sebelum pasien dipuasakan
4. Waktu Pemberian Cairan : Pagi, siang, sore, dan malam
5. Pantangan : nafsu makan menurun, tidak ada alergi makanan,
tidak boleh mengonsumsi makanan yang mengandung santan
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : iya
b. Kesulitan menelan : iya
c. Mual dan Muntah : iya
d. Tidak dapat makan sendiri : iya
7. Upaya mengatasi masalah : memakai NGT

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Terawat
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : bau, agak kotor
3. Pemeliharaan Kuku : Pendek, agak kotor

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : komunikasi afasia
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Anak
C. Rekreasi : keluarga mengatakan jarang berekreasi dengan keluarga
 Hobby : -
Penggunaan waktu senggang : membersihkan rumah, menonton tv
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : pasien saat dirumah sakit lebih banyak
digunakan untuk beristirahat diatas tempat tidur
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : klien mengatakan hubungan
dengan orang lain lancar
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Ny. T (Anak)

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : pasien mengatakan sebelum sakit ia taat beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasin mengatakan ia percaya bisa sehat, dan
datangnya sakit ini karena ia lalai menjaga kesehatan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien percaya kepada Tuhan terhadap
proses penyembuhannya
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
1. Kesadaran (kualitatif) : Delirium
2. Kondisi secara umum : Lemah
3. Pengkajian Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:

B. Tanda Vital
Suhu Tubuh : °C Nadi : x/menit
Tekanan darah : mmHg Respirasi : x/menit
Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 59 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : simetris, tidak ada benjolan
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : Normal, beruban
Penyebaran dan keadaan rambut : Normal, merata
Bau : Tidak bau
Warna : Putih beruban
 c. Wajah : tidak simetris karena adanya kelumpuhan pada otot
muka
Warna kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : bundar

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Lengkap, simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
kelopak mata bagian bawah agak berwarna putih
c. Konjunctiva dan sclera :
Anemis
d. P u p I l :
-
e. Kornea dan Iris :
Normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus :
Kabur
g. Tekanan Bola Mata :
Normal
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Normal, simetris dan tidak ada kelainan
b. Lubang Hidung :
Normal simteris kiri dan kanan
c. Cuping Hidung :
Normal

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Normal, simetris
Ukuran Telinga : Sama besar
Ketegangan telinga : Tidak ada
b. Lubang Telinga : Normal, bersih, simteris kanan kiri
c. Ketajaman pendengaran :
Tajam
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Normal, kotor
 c. Keadaan Lidah : Normal, bersih dan berwarna merah muda, tidak ada lesi
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : Normal, berada di tengah
b. Tiroid : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : Tidak bisa bicara
d. Kelenjar Lymphe : Normal, tidak ada pembesaran
e. Vena Jugularis : Normal
f. Denyut Nadi Coratis : Teraba, kuat, teratur

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : Menurun
e. Tekstur : Tidak elastis
f. Kelembapan : Kering
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada
h. Skor risiko decubitus :

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :-

b. Warna payudara dan Areola :-

c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :-

d. Axila dan Clavicula :-

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : x/menit
- Irama : Teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
b. Perkusi :
 c. Auskultasi
- Suara nafas :
- Suara Ucapan :
- Suara Tambahan :

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Palpasi : Dulness (normal)
- Ictus Cordis : ICS 5 mid clavikula sinistra
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Tidak lebih dari 4 cm kearah kiri dari garis
midsternal
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : Reguler (S I tunggal)
- Bunyi Jantung II : Reguler (S II tunggal)
- Bising/murmur : Tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : teratur

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Flat
- Benjolan/massa : Tidak terdapat massa di abdomen

b. Auskultasi

- Peristaltik Usus :

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan /massa : Tidak terdapat massa
- Tanda-tanda Ascites : Tidak terdapat tanda-tanda ascites
- Hepar : normal
- Lien : normal
- Titik Mc. Burne : tidak nyeri tekan
d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus : ada
b. Kelainan-kelainan pada anus :tidak ada
c. Perenium :tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ada tanda-tanda edema pada ekstrimitas
c) Kekuatan otot :1 2
1 3
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
Tidak terdapat kelainan pada ekstrimitas dan kuku
e) Skor risiko jatuh :

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
Eye 3, Motorik 1, Verbal 2
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :-
3. Fungsi Motorik : ketergantungan total
4. Fungsi Sensorik : penglihatan kabur, penciuman dan pendengaran normal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : (-) tidak ada refleks ektremitas kiri
a) Refleks Patologis : (-) tidak ada refleks ektremitas kiri

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
Bingung gelisah
b. Orientasi :
pasien tidak bisa bicara
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :-
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
 e. Persepsi :
Pasien berharap dapat sembuh
e. Bahasa : Bahasa jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : CVA Bleeding

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium : Tanggal 7/11/2021
Hb 6.2 g/dl
Trombosit 232 x103/µl
HCT/PCV 18. 6 %
MCV 98.4 fl
MCH 32.8 pg
MCHC 33.3 g/dl
Eritrosit 1.89 x106/µl
Leukosit 7.1 x103 /ml
2. Rontgen : CT-Scan kepala, thorax
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain : Rapid antigen SARS CoV-2 (negative)
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Infus RL 15 tpm
Piracetam 3 gr 3x/hari rute IV
Santagesik 3x1 amp rute IV
Omeprazole 2x40 mg rute IV
Ondansentron 3x1 amp rute IV
Uresix 2x20 mg rute IV
Kalnex 3x500 mg rute IV
Manitol 4x100
Cefotaxime 3x1 gr rute IV
Phenytosin 1 amp rute IV

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

(SKALA MORSE)
 NO RISIKO SKALA SCORE
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest / dibantu perawat 0 0
b. Penyangga/ tongkat/ walker/ kursi roda 15
c. Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/ pemberian anti koagulan (Heparin) / obat lain
yang digunakan mempunyai side effects jatuh
a. Tidak 0 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan / berpindah
a. Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
b. Kelelahan dan lemah 10 10
c. Keterbatasan / terganggu 20
6. Status mental
a. Normal / sesuai kemampuan diri 0 0
b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR 10
Nama & Paraf Petugas yang melakukan penilaian

Tingkat Risiko :
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

IDENTIFIKASI RISIKO DEKUBITUS DENGAN MENGGUNAKAN SKALA

NORTON

Indikator Temuan Nilai

Baik 4
 Kondisi fisik Cukup 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada 4
Kondisi mental Apatis 3
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Dapat berpindah 4
Aktivitas Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Penuh 4
Mobilitas Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak/sulit bergerak 1
Tidak ngompol 4
Inkontinensia Kadang-kadang 3
Biasanya urine 2
Kencing dan kotoran 1
Sumber: (Potter & Perry, A. G, 2005)

Keterangan: skor 14: berisiko terjadi luka dekubitus , skor <12: resiko tinggi

Urutan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Kondisi Sadar Apatis Bingung Stupor
mental (orientasi (letargik, (disorientasi (disorientasi
terhadap pelupa, waktu, tempat, total, tidak
waktu, tempat, mengantuk, tidak dapat berespon
dan orang. pasif, tak beristirahat, terhadap nama,
Berespon bertenaga, agresif, cemas) perintah
terhadap depresi, mampu sederhana atau
semua stimulus mematuhi stimulus verbal)
dan mengerti perintah
penjelasan) sederhana)
Aktivitas Dapat Berjalan Terbatas di Terbatas di
berpindah dengan kursi tempat tidur
(mampu bantuan (ambulasi hanya (terbatas di
berjalan tanpa (mampu di kursi, tempat tidur
bantuan, ambulasi memerlukan selama 24 jam
 mampu dengan bantuan bantuan untuk sehari)
bangkit dari orang lain) ambulasi di atas
tempat tidur kursi atau
tanpa bantuan, ambulasi terbatas
mampu di kursi roda)
ambulasi
secara,
mandiri)
Mobilitas Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Tidak/sulit
(mampu (mampu (kadang-kadang bergerak
menggerakkan mengontrol dan melakukukan (tidak mampu
seluruh menggerakkan perubahan kecil membantu diri
ekstremitas) seluruh pada posisi sendiri untuk
ekstremitas tubuh dan merubah posisi
tetapi memliki ekstremitas, apapun tanda
derajat tetapi tidak adanya bantuan,
keterbatasan. mampu dan sangat
Membutuhkan melakukan bergantung
bantuan orang perubahan yang kepada orang
lain untuk sering secara lain untuk
berputar, mandiri) bergerak)
mendorong,
keseimbangan,
dan/mendapatka
n posisi duduk
sesuai
keinginannya)
Inkontinensia Tidak Kadang- Biasanya urine Kencing dan
ngompol kadang (inkontinensia kotoran
(kontrol total (inkontinensia urin atau feses (inkontinensia
terhadap urin urin dan/ feses sedikitnya 1 kali urin dan feses
dan feses) tidak lebih dari setiap 21 jam) secara terus
sekali setiap 48 menerus)
jam atau
memiliki kateter
foley dan
inkontinensia
feses
 PENGUKURAN KUANTITAS NYERI

No. KETERANGAN SKALA

1. Tidak nyeri 0
2. Nyeri ringan 1-3
Secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik
3. Nyeri sedang 4-6
Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik
4. Nyeri berat 7-9
Secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
5. Nyeri sangat berat 10
Klien tidak mampu berkomunikasi dengan
baik, berteriak histeris tidak dapat dikendallikan,
menarik-narik apa saja yang dapat digapai,
memukul-mukul benda disekitarnya, tidak
responsif terhadap tindakan dan tidak dapat
menunjukkan lokasi nyeri
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 64 thn
No. Reg. : 21xx

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

S : Keluarga pasien Risiko perfusi serebral Hipertensi
mengatakan badan pasien tidak efektif
lemas, pusing
 O:
- KU lemah
- akral hangat
- kesadaran delirium
- GCS 3-1-5
- terpasang oksigen nasal 4
lpm
- tensi 160/100 mmHg
- nadi 100x/mnt
Gangguan komunikasi Penurunan sirkulasi
verbal serebral
S:-
O:
- pasien tidak mampu
berbicara

S: keluarga pasien Gangguan mobilitas fisik Gangguan

mengatakan ektremitas kiri neuromuskular
tidak bisa digerakan, tangan
kanan tremor, kaki kanan
lemas
O:
- keadaan umum lemah
- kekuatan otot menurun
1 2
1 3
- rentang gerak menurun

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 64 thn
No. Reg. : 21xx

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif 8/11/202
berhubungan dengan hipertensi 1
dibuktikan dengan TD= 160/100
mmHg

2 Gangguan mobilitas fisik 8/11/202

berhubungan dengan gangguan 1
neuromuscular dibuktikan dengan
kekuatan otot menurun , rentang
gerak menurun

3. Gangguan komunikasi verbal

berhubungan dengan gangguan
penurunan sirkulasi serebral 8/11/202
dibuktikan dengan tidak bisa 1
berbicara

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 64 thn
No. Reg. : 21xx

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

1. 8/11/2021 Resiko perfusi serebral tidak efektif
berhubungan dengan hipertensi
dibuktikan dengan tekanan darah
meningkat yaitu 160/100 mmHg
2. 8/11/2021 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
 dengan gangguan neuromuscular
dibuktikan dengan kekuatan otot
menurun , rentang gerak menurun

3. 8/11/2021 Gangguan komunikasi verbal

berhubungan dengan gangguan
penurunan sirkulasi serebral dibuktikan
dengan tidak bisa berbicara

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 64 thn
No. Reg. : 21xx

N HARI/TGL DIAGNOSIS KEP TUJUAN DAN TINDAKAN

O KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. 8/11/2021 Resiko perfusi Perfusi Selebral Manajemen Peningkatan
serebral tidak efektif (L.02014) Tekanan Intrakranial
berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.06194)
hipertensi dibuktikan tindakan keperawatan Observasi
dengan tekanan darah selama 1x24jam, maka 1.Identifikasi penyebab
meningkat yaitu perfusi serebral peningkatan TIK (mis.
160/100 mmHg meningkat dengan Lesi, gangguan
kriteria hasil: metabolisme, edema
1. Tingkat serebral)
kesadaran
2.Monitor tanda dan
meningkat
2. Nilai rata- rata gejala peningkatan
tekanan darah
TIK (mis. Tekanan
membaik
3. Kesadaran darah meningkat,
membaik
tekanan nadi melebar,
bradikardi, pola nafas
ireguler, kesadaran
menurun)
3.Monitor MAP (Mean
Arterial pressure)
4.Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
5.Monitor gelombang
 ICP
6.Monitor status
pernapasan
7.Monitor intake dan
output cairan
8.Monitor cairan serebra-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
1.Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
2.Berikan posisi semi
fowler
3.Hindari maneuver
valsava
4.Cegah terjadinya kejang
5.Hindari penggunaan
PEEP
6.Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
7.Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8.Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1.kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2.kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
2. 8/11/2021 Gangguan mobilitas Mobilitas fisik
fisik berhubungan (L.05042)
dengan gangguan Setelah dilakukan
neuromuscular intervensi keperawatan
dibuktikan dengan selama 1x24 jam, maka
kekuatan otot mobilitas fisik
menurun , rentang meningkat dengan
gerak menurun kriteria hasil:
1. pergerakan
ektremitas meningkat
2. kekuatan otot cukup
meningkat
3. rentang gerak (ROM)
meningkat
4. kekakuan sendi
cukup menurun
5. kelamahan fisik
cukup menurun
6. gerakan terbatas
cukup menuurn
3. 8/11/2021 Gangguan Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi : Defisit
Setelah dilakukan
komunikasi verbal Bicara
tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 1x24jam, maka Observasi
komunikasi verbal
gangguan penurunan 1.monitor kecepatan,
meningkat dengan
sirkulasi serebral kriteria hasil: tekanan, kuantitas,
dibuktikan dengan 1. Kemampuan volume, dan diksi
berbicara
tidak bisa berbicara bicara
meningkat
2. Kemampuan 2.monitor proses kognitif,
mendengar
anatomis, dan
meningkat
3. Kesesuaian fisiologis yang
ekspresi berkaitan dengan
wajah/tubuh bicara (mis. Memori,
meningkat pendengaran, dan
bahasa)
3.monitor frustasi, marah,
depresi, atau hal lain
yang mengganggu
bicara
4.identifikasi perilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik
1.gunakan metode
komunikasi alternatif
(mis. Menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf,
isyarat tangan, dan
komputer)
2.sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (mis.
Berdiri didepan
pasien, dengarkan
dengan seksama,
tunjukkan satu
gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan
perlahan sambil
menghindari teriakan,
 gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga
untuk memahami
ucapan pasien)
3.modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
4.ulangi apa yang
disampaikan pasien
5.berikan dukungan
psikologis
6.gunakan juru bicara,
jika perlu
Edukasi
1.Anjurkan berbicara
perlahan
2.Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
Rujuk keahli patologi bicara
atau terapis

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 64 thn
No. Reg. : 21xx

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN
31/08/2021
01.00 D.0017 Menanyakan keluhan klien Keluarga klien
D.0119 mengatakan klien
 sejak kemarin jam
21.00 WIB badan
lemas dan tidak bisa
bicara

Melakukan pengkajian fisik

pada klien, didapatkan hasil:
- keadaan umum
lemah
- akral hangat
- kesadaran delirium
- GCS 4-1-6
- Kadang gelisah
- Bicara sulit
- TD : 150/90 mmHg
- S: 37°C
- N: 87x/mnt
- UU: 1500
- SPO2 : 99%

10.00 Menganjurkan kepada

keluarga untuk tetap
mendanpingi pasien dan
sering mengajak berbicara

11.00 1. Infus RL drip NSB

2. Manitol 4x100
3. Kutoin 3x1 amp
dalam PZ 100
4. Cefdaxim 3x1 gram
5. Kalnex 3x500
6. NSB 1x/hari
7. Neuratam 3x3gr
8. Manitol 4x100
9. Novorapid 3x8

1/09/2021
11.00 Melakukan pengkajian fisik
 pada klien, didapatkan hasil:
- keadaan umum
lemah
- akral hangat
- kesadaran delirium
- GCS 4-1-6
- Tak mual tak
muntah
- TD : 170/90 mmHg
- S: 37.3°C
- N: 80x/mnt
- UU: 800
- 2jpp: 131

1. Infus RL drip NSB

2. Manitol 4x100
3. Kutoin 3x1 amp
dalam PZ 100
4. NSB 1x/hari
5. novorapid 3x8

13.00 Menghubungi doktek

pasien panas suhu 38

2/09/2021 Melakukan pengkajian fisik

11.00 pada klien, didapatkan hasil:
- keadaan umum
lemah
- akral hangat
- kesadaran delirium
- GCS 4-1-6
- Memakai O2 4 lpm
- Memakai NGT diet
diabetasol
- TD : 170/100 mmHg
- S: 36.8°C
- N: 83x/mnt
 1. Infus RL drip NSB
2. Manitol 4x100
3. NSB 1x/hari
4. novorapid 3x8

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 56 thn
No. Reg. : 1772/2021

NO DX KEP TANGGAL 31/08/2021 TANGGAL 1/09/2021 TANGGAL 2/09/2021

D.0017 S : keluarga pasien S:- S:-

D.0119 mengatakan pasien
lemas dan tidak bisa O : KU lemah, akral O : KU lemah, akral
bicara sejak kemarin hanga, kesadaran hanga, kesadaran
jam 21.00 delirium, GCS 4-1-6, delirium, GCS 4-1-6,
TD : 170/90 mmHg retraksi dada ringan,
O : KU lemah, akral S: 37.3°C pakai O2 nasal 4 lpm,
hanga, kesadaran N: 80x/mnt ekstremitas lemah,
delirium, GCS 4-1-6, UU: 800 memakai NGT diet
retraksi dada ringan, 2JPP: 131 diabetasol 4x200
pakai O2 nasal 4 lpm, TD : 170/100 mmHg
pupil isokor,ekstremitas A : Resiko perfusi S: 36.8°C
lemah, kadang gelisah serebral tidak efektif N: 83x/mnt
TD : 150/90 mmHg dan gangguan
S: 37°C komunikasi verbal A : Resiko perfusi
N: 87x/mnt belum teratasi serebral tidak efektif
SPO2 : 99% dan gangguan
UU: 1500 P : monitor k/u pasien, komunikasi verbal
2JPP: 216 monitor ttv, mengatasi belum teratasi
masalah dalam 8 jam
A : Resiko perfusi perawatan P : monitor k/u pasien,
serebral tidak efektif dan monitor ttv, mengatasi
gangguan komunikasi masalah dalam 8 jam
 verbal belum teratasi perawatan, rencana
pindah ke RS Ngudi
P : monitor k/u pasien, Waluyo
monitor ttv, mengatasi
masalah dalam 8 jam
perawatan

Daftar Referensi

Auryn, virzara. 2009. Mengenal dan Memahami Strok. Jogjakarta : Kata Hati

Joyce and Jane. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Indonesia : CV Pentaseda
Setiono, 2014. Laporan Pendahuluan Stroke. Jakarta
Widyanto dan Triwibowo. 2013. Trend Disease (trend penyakit saat ini). Jakarta : CV.
Trans Info Media
Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Erlangga
PPNI (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI