Checklist Evaluasi Sterilisasi Dengan Autoklaf

Unit : Sterilisasi
Bulan :

N INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK AlasanJik

O atidak
1 Tersedia autoklaf
2 Tersedia ruangan untuk kegiatan steril
3 Tersedia tenaga operator sterilisasi
4 Tersedia APD (nurse cap,masker,celemek perlak,sarung tangan
taha panas)
5 Tersedia daya listrik yang memadai
6 Tersedia buku kegiatan dokumentasi sterilisasi
7 Tersedia jadwal sterilisasi
8 Tersedia box untuk transport alat/instrumen yang disteril

9 Tersedia SOP sterilisasi

Jumlah YA :
JumlahTIDAK :

Pencapaian :Target x 100 % = %

9
 Checklist EvaluasiDekontaminasi,PencucianAlatdanDTTdenganUapPanasKering

Unit :
Bulan :

N INDIKATORPENILAIAN YA TIDAK AlasanJi

O katidak
A 1.Tersedia wadahuntukmerendamalatdalamlarutanklorin 0,5%
2.Tersedia air bersihdanmengalir
3.Tersedia larutanklorin 0,5%
4.Tersedia celemek
5.Tersedia sikat
6.Tersedia sarungtangankerja
7.Tersedia masker
8.Tersedia safety box
9.Tersedia tempat sampah medis infeksius
B ProsedurDekontaminasi
1.Sarung
tangansekalipakaisebelumdilepasdicelupkankedalamlarutanklorin
0,5%,lepaskan
tanpamenyentuhpermukaanluarnya,buangketempatsampahmedisi
nfeksius,cucitangan
2.Permukaan meja/tempattidurpasien
Gunakancelemek,masker,dansarungtangankerja,semprotpermukaa
nmeja/tempattidur dengan larutanklorin 0,5% biarkan 10
menitlalu lap dengan lap basahbersih kan
sampailarutanklorinterangkat
3.Instrumen/alat ,rendamseluruhalatdalamlarutanklorin 0,5%
selama 10 menit
C PencucianInstrumensetelahdirendamdalamlarutanklorin 0,5%
selama 10 menit
1.Cuci dengandeterjendandisikat
2.Bilas dengan air mengalir sampaibersih
3.Keringkan instrument dengankainbersih
D Desinfeksi Tingkat Tinggi denganuappanaskering
 1. Lakukan selama 20-30 menit
2.Labeling alatyangsudah di DTT
3. Simpandalamwadahtertentu/tempatkhususmenyimpanalat DTT
4.Catat alat yang di DTT dalambukudokumentasi

Jumlah YA :
JumlahTIDAK :

Pencapaian :
: %

Checklist EvaluasiDekontaminasi,PencucianAlatdanDTT
Unit : Laboratorium
Bulan :
NO YA TIDAK AlasanJi
katidak
INDIKATOR PENILAIAN
A 1.Tersedia wadahuntukmerendamalatdalamlarutanklorin 0,5%
2.Tersedia air bersihdanmengalir
3.Tersedia larutanklorin 0,5%
4.Tersedia celemek
5.Tersedia sikat
6Ttersedia sarungtangankerja
7.Tersedia masker
8. Tersedia safety box
9.Tersedia tempat sampah medis
B ProsedurDekontaminasi
1.Sarung tangan sekali
pakai.Sebelumdilepasdicelupkankedalamlarutanklorin
0,5%,lepaskan
tanpamenyentuhpermukaanluarnya,buangketempatsampahmedis,c
ucitangan
2.Permukaan meja / tempat tidur pasien
Gunakancelemek,masker,dansarungtangankerja,semprotpermukaa
nmeja/tempattidur dengan larutanklorin 0,5% biarkan 10 menitlalu
lap dengan lap basah, bersihkan sampai larutanklorinterangkat
4.Instrumen/alat ,rendamseluruhalatdalamlarutanklorin 0,5%
selama 10 menit
C PencucianInstrumensetelahdirendamdalamlarutanklorin 0,5%
selama 10 menit
1.Cuci dengandeterjendandisikat
2.Bilas dengan air mengalirsampaibersih
3.Keringkan instrument dengankainbersih

Jumlah YA :
JumlahTIDAK :
Pencapaian :
:

Checklist EvaluasiDekontaminasi,PencucianAlatdanSterilisasidenganAUTOKLAF
Unit :POLI KIA
Bulan :

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK Alasanj

ika
TIDAK
A 1.Tersedianya wadahuntukmerendamalatdalamlarutanklorin 0,5%
2.Tersedia air mengalir
3.Tersedia larutanklorin 0,5%
4.Tersedia sikat
5.Tersedia sarungtangankerja
6.Tersedia celemek
8.Tersedia sepatu boot
9..Tersedia tempatsampahmedis
10.Tersedia detergen
B ProsedurDekontaminasi
1.Sarung tangansekalipakai
Celupkansarungtanganterlebihdahulukedalamlarutanclorin
0,5%,lepas
tanpamenyentuhpermukaanluarnya,buangkedalamtempatsampahmedi
s,cucitangan
2.Permukaan mejabayi/tempat tidurpasien
Gunakancelemek,maskerdansarungtangankerja,semprotkanlarutanklo
rinkepermukaanmejabayi/tempattidurpasien,tunggu 10 menit lalu lap
dengan lap bersihsampailarutanklorinterangkat
3.instruman/alat
Rendam instrument kedalamlarutanklorin 10 menit
C Pencucian alatsetelahdirendamdalamlarutanklorin 0,5%
Cucidengansikatdandeterjen,bilas dengan air bersih mengalir
sampaideterjenhilang,keringkan dg handuk/kainbersih
D Sterilisasi dengan autoklaf diruang sterilisasi
1.Bungkus alkes yang sudah kering dengan doek masukkan kedalam
container untuk dibawa keruang sterilisasi
2. Serahkan alkes yang akan disteril kepada petugas sterilisator
3 .Isi buku serah terima sterilisasi
4 .Simpan alat yang sudah disteril ditempat khusus penyimpanan alat
steril
5.Catat alat yang sudah disteril sesuai tanggal sterilisasi

Jumlah YA :
Jumlah TIDAK :
Pencapaian :
: %