SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………………………..

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah :
………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk membayar kuliah sesuai dengan
ketentuan Universitas Muhammadiyah Cirebon, membayar Uang Gedung dan Dana
Pengembangan Pendidikan secara dicicil/diangsur selama (Pilih sesuai kesanggupan):
……………….

2 x atau 2 semester

4 x atau 4 semester

Kami juga menyatakan tidak akan mengambil kembali uang yang telah disetorkan atau
dibayarkan pada Universitas Muhammadiyah Cirebon dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ………………………………….. 2021

Orangtua/Wali Mahasiswa

MATERAI
10.000,-
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas