Formulir Skrining TBC

DATA PESERTA
Nama :
NIK : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir : Umur : Tahun
Alamat :

SKRINING GEJALA (DIISI OLEH PETUGAS)

GEJALA UTAMA Ya Tidak

Batuk, terutama batuk berdahak ≥ 2 minggu □ □
 
GEJALA TAMBAHAN
Demam hilang timbul, tidak tinggi (subfebris) □ □
Keringat malam tanpa disertai aktivitas □ □
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak
naik/nafsu makan turun □ □
TBC ekstraparu antara lain, pembesaran Kelenjar
Getah Bening (KGB) □ □
Sesak, nyeri saat menarik napas, atau rasa berat
disatu sisi dada □ □
Badan lemas □ □
Lainnya (sebutkan),  

Catatan: Dikatakan terduga TBC jika:

1. Usia < 15 tahun : Didapatkan minimal salah satu gejala utama atau gejala
tambahan
2. Usia ≥ 15 tahun : Didapatkan gejala utama ditambah salah satu gejala
tambahan

TERDUGA TBC
YA □ TIDAK □
Pemeriksa, Peserta,

(…………………………..) (…………………………..)