Skrining Kanker Payudara untuk Wanita dengan Risiko Rata-Rata

Pembaruan Pedoman 2015 Dari American Cancer Society

Kevin C. Oeffinger, MD; Elizabeth T.H. Fontham, MPH, DrPH; Ruth Etzioni, PhD; Abbe Herzig, PhD;
James S. Michaelson, PhD; Ya-Chen Tina Shih, PhD; Louise C. Walter, MD; Gereja Timothy R., PhD;
Christopher R. Bunga, MD, MS; Samuel J. LaMonte, MD; Andrew M. D. Wolf, MD; Carol DeSantis,
MPH; Joannie Lortet-Tielent, MSc; Kimberly Andrews; Deana Manassaram-Baptiste, PhD; Debbie
Saslow, PhD; Robert A. Smith, PhD; Otis W. Brawley, MD; Richard Wender, MD

PENTING Kanker payudara adalah penyebab utama kematian dini di kalangan wanita AS.
Deteksi dini telah terbukti berhubungan dengan penurunan morbiditas dan mortalitas kanker
payudara.

TUJUAN Untuk memperbarui pedoman skrining kanker payudara American Cancer Society
(ACS) 2003 untuk wanita dengan risiko rata-rata untuk kanker payudara.

PROSES ACR menugaskan tinjauan bukti sistematis dari literatur skrining kanker payudara
untuk menginformasikan pembaruan dan analisis tambahan data registri mamografi untuk
menjawab pertanyaan yang terkait dengan interval skrining. Perumusan rekomendasi didasarkan
pada kualitas bukti dan penilaian (memasukkan nilai dan preferensi) tentang keseimbangan
manfaat dan kerugian.

SINTESIS BUKTI Skrining mamografi pada wanita berusia 40 hingga 69 tahun terkait dengan
penurunan kematian akibat kanker payudara di berbagai desain penelitian, dan bukti inferensial
mendukung skrining kanker payudara untuk wanita berusia 70 tahun ke atas yang berada dalam
kondisi kesehatan yang baik. Perkiraan risiko seumur hidup kumulatif dari hasil pemeriksaan
positif palsu lebih besar jika skrining dimulai pada usia yang lebih muda karena jumlah
mammogram yang lebih banyak, serta tingkat ingatan yang lebih tinggi pada wanita yang lebih
muda. Kualitas bukti untuk overdiagnosis tidak cukup untuk memperkirakan risiko seumur hidup
dengan percaya diri. Analisis yang memeriksa interval skrining menunjukkan karakteristik tumor
yang lebih baik ketika wanita premenopause diskrining setiap tahun vs dua tahunan. Bukti tidak
mendukung pemeriksaan payudara klinis rutin sebagai metode skrining untuk wanita dengan
risiko rata-rata.

REKOMENDASI ACS merekomendasikan bahwa wanita dengan risiko rata-rata kanker

payudara harus menjalani skrining mamografi secara teratur mulai usia 45 tahun (rekomendasi
kuat). Wanita berusia 45 hingga 54 tahun harus diskrining setiap tahun (rekomendasi yang
memenuhi syarat). Wanita berusia 55 tahun ke atas harus beralih ke skrining dua tahunan atau
memiliki kesempatan untuk melanjutkan skrining setiap tahun (rekomendasi yang memenuhi
syarat). Wanita harus memiliki kesempatan untuk memulai skrining tahunan antara usia 40 dan
44 tahun (rekomendasi yang memenuhi syarat). Wanita harus melanjutkan skrining mamografi
selama kesehatan mereka secara keseluruhan baik dan mereka memiliki harapan hidup 10 tahun
atau lebih (rekomendasi yang memenuhi syarat). ACS tidak merekomendasikan pemeriksaan
payudara klinis untuk skrining kanker payudara di antara wanita berisiko rata-rata pada usia
berapa pun (rekomendasi yang memenuhi syarat).
KESIMPULAN DAN RELEVANSI Pedoman ACS yang diperbarui ini memberikan
rekomendasi berbasis bukti untuk skrining kanker payudara bagi wanita dengan risiko rata-rata
kanker payudara. Rekomendasi ini harus dipertimbangkan oleh dokter dan wanita dalam diskusi
tentang skrining kanker payudara.

JAMA. 2015;314(15):1599-1614. doi:10.1001/jama.2015.12783 Dikoreksi pada tanggal 5 April

2016.

Kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita di seluruh dunia.1 Di Amerika
Serikat, diperkirakan 231.840 wanita akan didiagnosis menderita kanker payudara pada tahun
2015.2 Kanker payudara terus menempati urutan kedua, setelah kanker paru-paru, sebagai
penyebab kematian akibat kanker pada wanita di dunia. Amerika Serikat, dan merupakan
penyebab utama kematian dini bagi wanita. Pada tahun 2012, kematian akibat kanker payudara
menyumbang 783.000 tahun dari potensi kehilangan nyawa dan rata-rata 19 tahun nyawa hilang
per kematian.3 Meskipun kematian akibat kanker payudara telah menurun secara stabil sejak
tahun 1990, sebagian besar karena perbaikan dalam deteksi dini dan pengobatan, 4 diperkirakan
40.290 wanita di AS akan meninggal karena kanker payudara pada tahun 2015.2

Sejak pembaruan skrining kanker payudara ACS terakhir untuk wanita dengan risiko rata-rata
diterbitkan pada tahun 2003,5 bukti baru telah terakumulasi dari tindak lanjut jangka panjang
dari uji klinis acak (RCT) dan studi observasional dari program skrining berbasis populasi yang
terorganisir. Selain itu, sekarang ada penekanan yang lebih besar pada memperkirakan bahaya
yang terkait dengan penyaringan, menilai keseimbangan manfaat dan bahaya, dan mendukung
interaksi antara nilai-nilai, preferensi, pengambilan keputusan berdasarkan informasi, dan
rekomendasi. Pada tahun 2011, ACS memasukkan standar yang direkomendasikan oleh Institute
of Medicine (IOM) 6,7 ke dalam protokol pengembangan pedomannya untuk memastikan proses
yang lebih dapat dipercaya, transparan, dan konsisten untuk mengembangkan dan
mengkomunikasikan pedoman.8

Proses
Sesuai dengan proses pengembangan pedoman baru, ACS menyelenggarakan kelompok
pengembangan pedoman interdisipliner (GDG) yang terdiri dari dokter (n=4), ahli biostatistik
(n=2), ahli epidemiologi (n=2), ekonom (n=1), dan perwakilan pasien (n=2). GDG
mengembangkan lima pertanyaan kunci menggunakan pendekatan umum untuk menentukan
populasi, intervensi, perbandingan, hasil, waktu hasil, dan pengaturan (PICOTS) untuk setiap
pertanyaan.9 Setelah mengevaluasi metode yang tersedia untuk menilai bukti dan kekuatan
rekomendasi, GDG memilih sistem 'Grades of Recommendation, Assessment, Development, and
Evaluation' (GRADE). GRADE adalah pendekatan yang diterima dengan kerangka analitik yang
ditetapkan, pertimbangan eksplisit nilai dan preferensi dalam menangani hasil yang berpusat
pada pasien, kapasitas untuk fleksibilitas dalam mengevaluasi hasil dari studi observasional, dan
pemisahan antara kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi.10,11
ACS GDG memilih Duke University Evidence Synthesis Group untuk melakukan tinjauan bukti
sistematis independen dari literatur skrining kanker payudara, mengikuti tanggapan atas
permintaan proposal. Upaya ini disebut sebagai 'tinjauan bukti.' Selain itu, ACS menugaskan
Konsorsium Pengawasan Kanker Payudara (BCSC) untuk memperbarui analisis yang diterbitkan
sebelumnya terkait dengan interval dan hasil skrining. Program Penelitian Surveilans dan
Layanan Kesehatan ACS menyediakan data tambahan tentang beban penyakit menggunakan data
dari Program Surveilans, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER).3
Pembahasan GDG tentang bukti dan pembingkaian rekomendasi dipandu oleh domain GRADE:
keseimbangan antara hasil yang diinginkan dan tidak diinginkan, keragaman nilai dan preferensi
perempuan, dan keyakinan akan besarnya efek pada hasil.12,13 GDG memilih untuk menilai
rekomendasi sebagai 'kuat' atau 'memenuhi syarat', sesuai dengan panduan GRADE.13
Rekomendasi kuat menyampaikan konsensus bahwa manfaat kepatuhan terhadap intervensi lebih
besar daripada efek yang tidak diinginkan. Rekomendasi yang memenuhi syarat menunjukkan
ada bukti yang jelas tentang manfaat, tetapi kurang pasti tentang keduanya keseimbangan
manfaat dan kerugian, atau tentang nilai dan preferensi pasien, yang dapat menyebabkan
keputusan yang berbeda (Tabel 1).

Anggota GDG memberikan suara setuju atau tidak setuju dengan setiap rekomendasi dan
kekuatan rekomendasi. Sebuah catatan suara sehubungan dengan setiap pertanyaan dibuat tanpa
atribusi. Panel berusaha untuk mencapai persetujuan 100% bila memungkinkan, tetapi tiga
perempat mayoritas dianggap dapat diterima (lihat eMethods).
Sebelum menyerahkan pedoman akhir untuk publikasi, 26 organisasi luar yang relevan dan 22
penasihat ahli diundang untuk berpartisipasi dalam tinjauan eksternal pedoman. Tanggapan
didokumentasikan dan ditinjau oleh GDG untuk menentukan apakah modifikasi dalam narasi
atau rekomendasi diperlukan. Rincian proses pengembangan pedoman disediakan di eMethods.
Semua peserta dalam proses pengembangan pedoman diminta untuk mengungkapkan semua
hubungan dan aktivitas keuangan dan non-keuangan (pribadi, intelektual, praktik) yang mungkin
dianggap menimbulkan konflik kepentingan dalam pengembangan pedoman skrining kanker
payudara. Ketua GDG ACS memiliki tanggung jawab untuk memastikan perspektif yang
seimbang dipertimbangkan dalam musyawarah dan pengambilan keputusan. Selain
pengungkapan yang tercantum di bagian pengakuan, pengungkapan non-keuangan penulis
dilaporkan dalam eMethods.

Pertanyaan Memandu Tinjauan Bukti

Pedoman skrining kanker payudara berbasis bukti untuk wanita dengan risiko rata-rata ini
berfokus pada 3 pertanyaan kunci dari 5 pertanyaan kunci awal (Kotak 1).
1. Apa manfaat relatif, keterbatasan, dan bahaya yang terkait dengan skrining mamografi
dibandingkan dengan tanpa skrining pada wanita berisiko rata-rata berusia 40 tahun ke atas, dan
bagaimana perbedaannya menurut usia, interval skrining, dan riwayat skrining sebelumnya?
2. Pada wanita berisiko rata-rata yang diskrining dengan mamografi, apa manfaat, keterbatasan,
dan kerugian relatif yang terkait dengan interval skrining tahunan, dua tahunan, tiga tahunan,
atau lainnya, dan bagaimana perbedaannya menurut usia?
3. Apa manfaat, keterbatasan, dan bahaya yang terkait dengan pemeriksaan payudara klinis
(CBS) di antara wanita berisiko rata-rata 20 tahun ke atas dibandingkan tanpa CBE, dan
bagaimana perbedaannya menurut usia, interval, dan tingkat partisipasi dalam skrining
mamografi?
Untuk tujuan tinjauan bukti, GDG mempertimbangkan risiko rata-rata secara luas, yaitu, wanita
tanpa riwayat pribadi kanker payudara, mutasi genetik yang dikonfirmasi atau diduga yang
diketahui meningkatkan risiko kanker payudara (misalnya, BRCA), atau riwayat kanker
payudara sebelumnya. radioterapi ke dada pada usia muda. Wanita dalam kategori risiko ini
merupakan persentase kecil dari semua wanita. Pada tahun 2014, diperkirakan ada 3.088.180
wanita yang selamat dari kanker payudara invasif berusia 40 tahun ke atas, sekitar 4% dari total
populasi;14 perkiraan prevalensi tahun 2005 dari mereka yang telah menerima diagnosis kanker
payudara in-situ adalah 570.403, diharapkan meningkat menjadi lebih dari 1 juta pada tahun
2016;15 0,2 hingga 0,3 persen dari populasi umum dan 2 persen wanita Yahudi Ashkenazi
diperkirakan menjadi pembawa mutasi BRCA1 atau BRCA2,16 dan secara keseluruhan 5,8%
wanita usia skrining mamografi dapat berupa pembawa mutasi yang diketahui atau dicurigai
berdasarkan memiliki sekitar 20% atau lebih besar risiko seumur hidup kanker payudara
berdasarkan penilaian riwayat keluarga dengan perangkat lunak khusus;17 dan pada tahun 2010
diperkirakan ada 50.000 hingga 55.000 wanita di AS yang telah dirawat dengan radiasi dada
dosis sedang hingga tinggi untuk kanker anak dan dewasa muda.18 Ada juga wanita di luar
kategori risiko ini yang masih berisiko lebih tinggi dari rata-rata kanker payudara dan untuk
siapa mamografi saja mungkin kurang efektif, termasuk wanita dengan riwayat keluarga yang
signifikan tetapi yang tidak memiliki kemungkinan tinggi menjadi pembawa mutasi yang
teridentifikasi,19 wanita dengan diagnosis sebelumnya penyakit payudara proliferatif jinak,20
dan wanita dengan payudara mamografi signifikan. kepadatan.21. Saat ini tidak ada perkiraan
yang dapat diandalkan tentang jumlah wanita yang memiliki satu atau lebih faktor risiko ini; juga
tidak ada rekomendasi skrining berbasis risiko yang diterima secara luas yang berbeda untuk
wanita dalam kelompok risiko menengah ini dibandingkan dengan wanita berisiko rata-rata.
Pada tahun 2007, ACS memberikan rekomendasi untuk skrining MRI payudara sebagai
tambahan untuk mamografi untuk wanita berisiko tinggi, berdasarkan mutasi genetik yang
diketahui meningkatkan risiko kanker payudara, riwayat radiasi ke dada antara usia 10-30 tahun,
atau diperkirakan risiko seumur hidup sekitar 20-25% atau lebih, seperti yang didefinisikan oleh
model penilaian risiko yang sebagian besar tergantung pada riwayat keluarga.22 Pada saat itu,
ACS menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan atau menentang skrining
MRI untuk wanita dalam kategori lain peningkatan risiko, tetapi direkomendasikan untuk tidak
menggunakan skrining MRI pada wanita dengan risiko seumur hidup kurang dari 15%.22 Dua
pertanyaan kunci tambahan yang berfokus pada hasil skrining di wanita berisiko tinggi kanker
payudara dipertimbangkan dalam tinjauan bukti kami.23 Setelah publikasi pembaruan
rekomendasi ini untuk wanita dalam kategori risiko rata-rata yang luas ini, ACS berencana untuk
meninjau ini dan bukti tambahan tentang faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan risiko
(termasuk kepadatan payudara) dan hasil skrining dan memperbarui rekomendasi skrining untuk
wanita dengan risiko tinggi dan meningkat.

Tinjauan Bukti Sistematis

GDG, berkonsultasi dengan sekelompok penasihat ahli (n=22), bekerja dengan kelompok
peninjau bukti untuk mengembangkan rencana penelitian. Disepakati bahwa meta-analisis baru
dari RCT tidak akan berguna. Hasil meta-analisis terbaru dapat digunakan untuk memperkirakan
kemanjuran yang terkait dengan skrining tetapi tidak untuk memperkirakan efektivitas, karena
tingkat paparan mamografi yang bervariasi di dalam dan di seluruh studi individu, serta
perbedaan studi lain yang memengaruhi hasil. GDG menganggap bahwa lebih baik untuk
memperkirakan manfaat dan bahaya skrining menggunakan data kontemporer dari mana paparan
skrining dapat dipastikan; studi observasional, terutama studi skrining layanan berbasis populasi
yang berasal dari database nasional yang besar, dimasukkan. Sementara kekhawatiran tentang
keterbatasan studi observasional sudah mapan, dalam kasus skrining kanker payudara, studi
observasional yang dirancang dengan baik menghasilkan hasil yang secara kualitatif konsisten
dengan sebagian besar RCT.24 Setelah rencana penelitian diselesaikan, tinjauan bukti kelompok
memiliki tanggung jawab penuh untuk strategi pencarian literatur, interpretasi, dan penilaian
bukti. Studi dimasukkan dalam sintesis bukti jika memenuhi kriteria inklusi:
• Studi terkontrol, termasuk uji klinis acak (RCT), gabungan meta-analisis tingkat pasien,
tinjauan sistematis, dan meta-analisis tingkat studi.
• Studi observasional (studi kohort prospektif dan retrospektif, studi mortalitas berbasis insiden,
studi kasus kontrol, atau studi cross-sectional) diterbitkan sejak tahun 2000 dengan n 1000 untuk
wanita berisiko rata-rata.
• Studi pemodelan/simulasi, karena studi ini mungkin satu-satunya cara untuk menghasilkan
perkiraan hasil jangka panjang yang terkait dengan skrining yang tidak ditangani secara memadai
oleh RCT, atau menggunakan teknologi dan protokol modern.
Hasil kritis dan penting yang dipertimbangkan dalam tinjauan diberikan dalam Tabel 2, dan
termasuk yang berikut: kematian akibat kanker payudara, kualitas hidup, harapan hidup, tes
positif palsu, diagnosis berlebihan, dan pengobatan berlebihan. Hasil lain, seperti morbiditas
yang terkait dengan pengobatan kanker payudara dan paparan radiasi dari mamografi,
dipertimbangkan tetapi tidak termasuk dalam tinjauan bukti.
Untuk setiap hasil yang dipertimbangkan untuk setiap pertanyaan kunci, kekuatan keseluruhan
bukti di semua desain studi yang disertakan dinilai, dengan pertimbangan risiko bias, konsistensi,
keterusterangan, dan presisi, serta kekuatan asosiasi (besarnya efek) . Hasil dari meta-analisis
digunakan ketika mengevaluasi konsistensi, presisi, dan kekuatan asosiasi. Ringkasan bukti dan
deskripsi rinci tentang metodologi tinjauan bukti diterbitkan bersamaan dengan pedoman ini.25

Analisis dan Bukti Tambahan

Selain tinjauan bukti, ACS menugaskan BCSC untuk memperbarui analisis yang diterbitkan
sebelumnya26 tentang hubungan antara interval skrining mamografi dan karakteristik tumor saat
diagnosis berdasarkan usia, status menopause, dan penggunaan hormon pascamenopause, untuk
mengukur hasil yang terkait dengan interval skrining yang mendekati 12 dan 24 bulan alih-alih
interval yang lebih luas yang digunakan sebagai proxy untuk skrining tahunan dan dua tahunan
yang diterbitkan dalam analisis sebelumnya.26
Pertimbangan awal dalam keputusan untuk menawarkan skrining kepada populasi adalah beban
penyakit secara keseluruhan, dan dalam subkelompok usia tertentu.27 Untuk menjawab
pertanyaan tentang usia untuk memulai dan menghentikan skrining, GDG memeriksa berbagai
indikator, termasuk usia -insiden spesifik, mortalitas, mortalitas berdasarkan insiden berdasarkan
usia, dan tahun hilangnya nyawa potensial (Gambar 1).3,28 Gambar 1A menunjukkan perkiraan
distribusi (%) kasus kanker payudara wanita invasif di antara wanita AS untuk periode 2007 –
2011. Gambar 2A menunjukkan distribusi perkiraan (%) kematian akibat kanker payudara
berdasarkan usia saat diagnosis di antara wanita AS untuk periode 2007-2011. Gambar 3A
menunjukkan distribusi perkiraan (%) orang yang kehilangan tahun hidup karena kanker
payudara (diikuti selama 20 tahun) berdasarkan usia saat diagnosis di antara wanita AS untuk
periode 2007-2011.

Hasil (Rekomendasi)
Rekomendasi ini didasarkan pada penilaian konsensus GDG tentang kapan manfaat skrining
mamografi jelas atau mungkin lebih besar daripada bahaya pada populasi wanita berisiko rata-
rata. Menyadari bahwa nilai-nilai dan preferensi perempuan dapat menyebabkan keputusan yang
berbeda tentang usia untuk memulai dan menghentikan skrining dan interval skrining, beberapa
rekomendasi dinilai memenuhi syarat untuk memungkinkan pengambilan keputusan berdasarkan
informasi tentang pilihan (Kotak 2).
Rekomendasi 1
Wanita dengan risiko rata-rata kanker payudara harus menjalani pemeriksaan mamografi secara
rutin mulai usia 45 tahun. (Rekomendasi Kuat)
Rekomendasi 1a: Wanita yang berusia 45 hingga 54 tahun harus diskrining setiap tahun.
(Rekomendasi Berkualitas)
Rekomendasi 1b: Wanita yang berusia 55 tahun ke atas harus beralih ke skrining dua tahunan
atau memiliki kesempatan untuk melanjutkan skrining setiap tahun. (Rekomendasi Berkualitas)
Rekomendasi 1c: Wanita harus memiliki kesempatan untuk memulai skrining tahunan antara
usia 40 dan 44 tahun. (Rekomendasi Berkualitas)
Berbagai topik utama dipertimbangkan oleh GDG dalam membuat rekomendasi ini, dimulai
dengan hasil tinjauan bukti mengenai manfaat dan bahaya yang terkait dengan skrining
mamografi rutin. Untuk menentukan usia untuk memulai skrining, GDG meninjau beban
penyakit di seluruh kelompok usia sambil mempertimbangkan tradeoff bahaya-manfaat untuk
setiap kelompok usia. Selain itu, ketika mengembangkan rekomendasi untuk interval
penyaringan, GDG mengevaluasi temuan analisis BCSC di samping hasil tinjauan bukti.
Hasil Pemeriksaan Mammografi—Tinjauan bukti mempertimbangkan lima hasil penting
pemeriksaan mamografi: kematian akibat kanker payudara, harapan hidup, positif palsu,
diagnosis berlebihan, dan harapan hidup yang disesuaikan dengan kualitas.
Kematian akibat kanker payudara: Skrining mamografi telah terbukti terkait dengan penurunan
angka kematian akibat kanker payudara di berbagai desain penelitian, termasuk RCT dan studi
observasional (analisis tren, studi kohort dan kasus-kontrol), dengan sebagian besar studi
menunjukkan manfaat yang signifikan. (Tabel 3).4,29,30 Kekuatan bukti bahwa undangan atau
paparan skrining mamografi dibandingkan dengan perawatan biasa atau tanpa skrining dikaitkan
dengan penurunan kematian akibat kanker payudara dinilai tinggi dalam tinjauan bukti,
meskipun ukuran efek berbeda tergantung pada berbagai faktor termasuk desain penelitian,
protokol, populasi yang menjalani skrining, dan durasi tindak lanjut.
Perkiraan gabungan untuk pengurangan kematian kanker payudara relatif setelah kira-kira 13
tahun masa tindak lanjut serupa untuk dua meta-analisis RCT menggunakan model efek acak
(Panel Independen Inggris, 31 Odds Ratio [OR], 0,80; interval kepercayaan 95% [CI ], 0,73–
0,89; dan Gugus Tugas Kanada,32 ATAU, 0,82; 95% CI, 0,74-0,94), dan untuk analisis
Cochrane,30 yang menggunakan model efek tetap (OR, 0,81; 95% CI, 0,74-0,87).
Efek gabungan dari studi tren yang membandingkan tingkat kematian sebelum dan setelah
pengenalan program skrining telah melaporkan berbagai pengurangan risiko 28% hingga 36%.29
Dalam studi kematian berbasis insiden, pengurangan kematian gabungan adalah 25% (RR, 0,75 ;
95% CI, 0,69-0,81) di antara wanita yang diundang untuk skrining dan 38% (RR, 0,62; 95% CI,
0,56-0,69) di antara mereka yang menghadiri skrining.29 Perkiraan gabungan yang sesuai dari
studi kasus-kontrol adalah 31% (RR , 0,69; 95% CI, 0,57-0,83), dan 48% (RR, 0,52; 95% CI,
0,42-0,65) setelah penyesuaian untuk seleksi mandiri.29
Besarnya perkiraan ini dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk apakah perkiraan didasarkan
pada undangan untuk skrining atau paparan skrining, dan tingkat heterogenitas studi individu
dalam meta-analisis atau gabungan hasil studi observasional. Analisis RCT mengikuti prinsip
intention-to-treat untuk mengurangi bias yang diketahui dan tidak diketahui. Studi observasional
dapat dievaluasi baik dengan undangan untuk skrining, atau paparan skrining dengan
penyesuaian yang tepat untuk bias yang diketahui. Meskipun RCT adalah dasar dari bukti
pendukung untuk skrining mamografi, GDG juga menyimpulkan bahwa studi observasional
besar kontemporer yang dirancang dengan baik memberikan informasi berharga tentang
efektivitas yang terkait dengan mamografi modern.
Berbeda dengan RR, perkiraan manfaat absolut, diukur dengan jumlah yang dibutuhkan untuk
mengundang (NNI) atau jumlah yang dibutuhkan untuk menyaring (NNS) untuk mencegah 1
kematian semakin diandalkan sebagai ukuran manfaat yang berarti. Besarnya manfaat absolut
dalam literatur yang diterbitkan dipengaruhi oleh RR, durasi tindak lanjut, risiko kematian yang
mendasari pada populasi dari mana perkiraan tersebut berasal, dan apakah perkiraannya adalah
NNI atau NNS. Meskipun NNI dapat diperkirakan dari RCT atau studi observasional, ini bukan
indikator yang sangat berguna karena perkiraan ini akan meningkat oleh kematian di antara
wanita yang diundang untuk skrining yang tidak pernah menghadiri skrining.33 Namun,
penggunaan NNI atau NNS dan input model lainnya telah menghasilkan perkiraan manfaat
absolut yang cukup berbeda. Misalnya, Cochrane Systematic Review memperkirakan bahwa
2.000 wanita perlu diundang untuk skrining dan diikuti untuk kematian selama periode 10 tahun
untuk mencegah 1 kematian akibat kanker payudara.30 The UK Independent Review
memperkirakan bahwa 180 wanita perlu diskrining selama 20 tahun. periode tahun dimulai pada
usia 50, dengan tindak lanjut hingga usia 79, untuk mencegah 1 kematian akibat kanker
payudara.31 Perbedaan utama antara Cochrane Systematic Review30 dan UK Independent
Review31 memperkirakan bahwa yang pertama didasarkan pada pengurangan kematian yang
kurang menguntungkan (RR 0,85 vs 0,80) selama durasi yang lebih pendek dari program
skrining (10 tahun vs 20 tahun), penggunaan NNI, dan periode skrining dan tindak lanjut yang
kontemporer.
Seperti yang ditunjukkan oleh Duffy et al, ketika perkiraan manfaat absolut yang sangat berbeda
distandarisasi untuk RR umum, jumlah putaran skrining, dan durasi tindak lanjut, dan kemudian
diterapkan pada populasi standar dan risiko dasar (khususnya, dalam contoh ini, skenario
Tinjauan Independen Inggris yang dijelaskan di atas),31 untuk memperkirakan NNS, perbedaan
hampir 20 kali lipat (dari 111 hingga 2000) ditemukan dalam empat perkiraan terkenal29–31,34
dari jumlah yang diperlukan untuk menyaring/mengundang untuk mencegah 1 payudara
kematian akibat kanker diturunkan menjadi kisaran 96 – 257 wanita yang diskrining untuk
mencegah 1 kematian akibat kanker payudara.35 Pentingnya tindak lanjut jangka panjang dalam
memperkirakan NNS terbukti dalam 29 tahun tindak lanjut dari Uji Coba Dua Wilayah Swedia,
di mana para peneliti mengamati bahwa 922 wanita usia 40-74 perlu diskrining 2-3 kali selama
periode 7 tahun untuk mencegah 1 kanker payudara kematian pada 10 tahun masa tindak lanjut,
yang menurun menjadi 464 pada 20 tahun masa tindak lanjut, dan menjadi 414 pada 29 tahun
masa tindak lanjut.36
Untuk menilai manfaat mutlak skrining selama periode waktu 15 tahun, kelompok peninjau bukti
menggunakan prevalensi skrining setiap 2 tahun sebesar 65% (berasal dari Survei Wawancara
Kesehatan Nasional) dan mortalitas berbasis insiden dari SIER untuk memperkirakan NNS
hingga mencegah satu kematian akibat kanker payudara berdasarkan pengurangan kematian
relatif yang berbeda. Untuk wanita usia 40-49, NNS berkisar antara 753 dengan penurunan
mortalitas 40% hingga 1770 dengan penurunan mortalitas 20%. Untuk wanita usia 50-59, NNS
berkisar dari 462 dengan penurunan mortalitas 40% hingga 1087 dengan penurunan mortalitas
20%. Untuk wanita usia 60-69, NNS berkisar dari 355 dengan penurunan mortalitas 40% hingga
835 dengan penurunan mortalitas 20%.25 Seperti dalam perkiraan lain dari NNI vs. NNS,
manfaat absolut lebih menguntungkan bila didasarkan pada paparan skrining , dan semakin
menguntungkan seiring dengan meningkatnya prevalensi penyakit. Perkiraan yang disajikan di
sini juga akan lebih menguntungkan jika tindak lanjut diproyeksikan hingga 25 tahun atau lebih.

Harapan hidup: Tinjauan bukti menilai kualitas bukti yang tinggi bahwa mengurangi kematian
akibat kanker payudara melalui skrining mamografi harus meningkatkan harapan hidup. Namun,
berdasarkan ketidakpastian yang cukup besar tentang beberapa parameter penting untuk
memperkirakan keuntungan ini (khususnya besarnya pengurangan kematian yang terkait dengan
skrining pada usia dan interval yang berbeda), kualitas bukti untuk besarnya kekuatan hubungan
antara skrining dan harapan hidup. dianggap rendah. Estimasi peningkatan harapan hidup
menurut definisi tidak langsung, dan ketika diungkapkan di seluruh populasi, memiliki makna
yang terbatas ketika dipertimbangkan di luar konteks intervensi lain. Sebaliknya, peningkatan
harapan hidup bagi wanita individu yang menghindari kematian dini akibat kanker payudara
dapat menjadi signifikan, mengingat bahwa rata-rata dan total tahun hidup yang hilang lebih
besar untuk payudara dibandingkan dengan kanker prevalensi tinggi lainnya yang mempengaruhi
wanita.3

Temuan positif palsu: Temuan positif palsu sering terjadi pada skrining kanker payudara. Hasil
paling umum dari temuan positif palsu dipanggil kembali untuk pencitraan tambahan. Persentase
yang lebih kecil dari wanita yang dipanggil melanjutkan ke biopsi, dan mayoritas dari wanita ini
akan memiliki temuan jinak. Dalam menimbang bahaya, GDG lebih menekankan pada hasil
positif palsu yang mengarah ke biopsi.
Hubbard et al melaporkan bahwa di antara wanita di BCSC yang memulai skrining pada usia 40
dan telah menjalani baik film layar atau mamografi digital, probabilitas kumulatif yang tidak
disesuaikan dari setidaknya satu penarikan positif palsu setelah 10 tahun skrining adalah 61,3%
dengan tahunan dan 41,6% dengan skrining dua tahunan.37 Probabilitas kumulatif 10 tahun dari
mammogram positif palsu yang mengarah ke rekomendasi biopsi dalam kohort yang sama
adalah 7,0% dengan skrining tahunan dan 4,8% dengan skrining dua tahunan. Dengan demikian,
skrining setiap dua tahun daripada setiap tahun mengurangi insiden kumulatif dari setidaknya
satu penarikan positif palsu dan biopsi positif palsu masing-masing sekitar 32% dan 31%.37,38
Sejumlah faktor tampaknya terkait dengan peningkatan kemungkinan hasil positif palsu,
termasuk yang pertama mammogram, kepadatan payudara mamografi yang lebih besar,
penggunaan terapi hormon pascamenopause, penggunaan mamografi digital vs. screen-film,
interval waktu yang lebih lama antara skrining, dan kurangnya perbandingan gambar mamografi
(dari pemeriksaan sebelumnya), menunjukkan beberapa peluang yang jelas untuk mengurangi
bahaya yang terkait dengan temuan positif palsu.37,38

Overdiagnosis: Kanker yang terdiagnosis berlebihan adalah kanker yang terdeteksi melalui layar
yang tidak akan menyebabkan kanker payudara bergejala jika tidak terdeteksi oleh skrining.
Sebagian besar studi yang dipublikasikan tentang diagnosis berlebihan mendasarkan perkiraan
mereka pada perbandingan empiris kejadian penyakit di bawah skrining dengan kejadian yang
diamati atau diproyeksikan tanpa adanya skrining. Namun, perkiraan yang tersedia dari literatur
sangat bervariasi, dari kurang dari 5%39-42 hingga lebih dari 50%.43,44 Perkiraan diagnosis
berlebih yang dihasilkan dari studi pemodelan umumnya lebih rendah daripada studi
empiris.41,45 Sementara studi pemodelan mengekstrapolasi di luar data empiris untuk
mensimulasikan riwayat alami penyakit dan memperoleh perkiraan diagnosis berlebihan
berdasarkan perbandingan perkiraan risiko diagnosis klinis dan kematian penyebab lain, studi ini
memerlukan asumsi mereka sendiri yang berkaitan dengan waktu untuk peristiwa penting.
Terlepas dari desain penelitian, hampir semua perkiraan memerlukan asumsi yang tidak dapat
diverifikasi atau menggunakan metode yang bias oleh tindak lanjut yang tidak memadai atau
kegagalan untuk menyesuaikan tren kejadian dan waktu tunggu, yang mengarah ke perkiraan
yang meningkat.42,46-50 Tidak ada penelitian yang dipublikasikan secara langsung memberikan
pengukuran overdiagnosis yang andal dan relevan dengan kebijakan, meskipun perkiraan yang
lebih rendah dari fraksi kanker yang didiagnosis berlebihan cenderung didasarkan pada studi
yang mencakup tindak lanjut yang memadai, memiliki kelompok kontrol atau data tentang
kejadian yang diharapkan tanpa adanya skrining , dan disesuaikan dengan benar untuk waktu
tunggu serta usia dan potensi pembaur lainnya.42
Kualitas bukti bahwa overdiagnosis merupakan konsekuensi dari skrining mamografi dinilai
tinggi dalam tinjauan bukti, tetapi mengingat kisaran estimasi yang sangat luas, kualitas bukti
untuk estimasi kuantitatif besarnya overdiagnosis dinilai rendah. . Sementara GDG mengakui
bahwa diagnosis yang berlebihan merupakan kemungkinan bahaya terbesar yang terkait dengan
skrining karena akan mengakibatkan pengobatan yang berlebihan, ketidakpastian tentang
besarnya risiko diagnosis yang berlebihan menimbulkan tantangan untuk memberikan informasi
yang lengkap dan akurat kepada wanita tentang apa yang diharapkan dari skrining kanker
payudara.
Harapan hidup yang disesuaikan dengan kualitas: Tidak ada uji klinis atau studi
observasional yang menilai efek skrining kanker payudara pada tahun hidup yang disesuaikan
dengan kualitas (QALYs) wanita sepanjang masa hidup; semua informasi yang tersedia dalam
literatur didasarkan pada studi pemodelan.51-58 Sebagian besar studi ini menunjukkan bahwa
dibandingkan tanpa skrining, skrining mamografi dikaitkan dengan peningkatan QALY yang
sederhana, meskipun besarnya peningkatan bervariasi berdasarkan interval skrining, awal dan
menghentikan usia skrining, dan yang paling penting apakah model memasukkan penurunan
dalam utilitas kesehatan yang terkait dengan skrining mamografi. Kualitas bukti pada QALY
tunduk pada batasan umum untuk semua studi pemodelan dan kualitas data yang digunakan
untuk parameter pemodelan yang terkait dengan utilitas kesehatan, terutama yang menangkap
efek negatif dari skrining, yang umumnya bergantung pada studi tunggal59 yang diterbitkan
pada tahun 1991 yang dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil dan teknologi mamografi yang
sudah ketinggalan zaman. Sementara sebuah studi baru-baru ini telah mengumpulkan lebih
banyak informasi utilitas kesehatan kontemporer tentang positif palsu di antara wanita di
Amerika Serikat,60 itu tidak mengeksplorasi durasi yang berlaku untuk pengurangan jangka
pendek terkait skrining dalam utilitas kesehatan, juga tidak membedakan antara wanita yang
menjalani biopsi. dibandingkan mereka yang menjalani pemeriksaan ulang. Jadi, dalam tinjauan
bukti, kualitas bukti untuk besarnya pengaruh strategi penyaringan yang berbeda pada QALY
dinilai rendah.

Usia untuk memulai skrining—Untuk menentukan usia untuk merekomendasikan inisiasi

skrining, beban penyakit diperiksa berdasarkan kategori usia 5 tahun, di samping bukti manfaat
dan kerugian dalam kategori usia. Insiden kanker payudara secara nyata mulai meningkat setelah
usia 25 tahun, dan terus meningkat hingga usia 75-79 tahun (Tabel 3). Secara historis, usia untuk
memulai skrining telah dipengaruhi oleh sebagian besar desain RCT, yang mencakup wanita usia
40-49 (berdasarkan beban penyakit),61 dan juga oleh hasil yang berbeda yang dilaporkan dalam
RCT. Bukti dari RCT dan data observasi telah menunjukkan manfaat relatif serupa terkait
dengan undangan dan paparan skrining di antara wanita berusia 40-an dan 50-an,29,62-64 dan
tingkat penarikan kembali dan biopsi di antara wanita yang diskrining dengan film layar dan
mamografi digital serupa. 0,37,65 Namun, penilaian tentang manfaat mutlak mamografi pada
kelompok usia 10 tahun, atau untuk wanita berusia 40-an dibandingkan dengan wanita berusia
50-74, telah mendefinisikan perdebatan modern tentang kapan harus memulai skrining.
Sementara risiko absolut 5 tahun kanker payudara telah meningkat terus selama periode ini,
risiko 5 tahun di antara wanita usia 45-49 (0,9%) dan wanita usia 50-54 (1,1%) adalah serupa,
dan lebih besar dari itu untuk wanita usia 40-44 (0,6%) (Tabel 3). Proporsi dari semua insiden
kanker payudara dalam populasi juga serupa untuk usia 45-49 dan 50-54 (masing-masing 10%
dan 12%), dibandingkan dengan wanita usia 40-44 (6%) (Gambar 1A), seperti distribusi
kematian akibat kanker payudara berdasarkan usia saat diagnosis (10% dan 11%, masing-
masing), dibandingkan dengan wanita usia 40-44 (7%) (Gambar 1B). Selain itu, orang yang
kehilangan tahun hidup berdasarkan insiden berdasarkan usia (PYLL) serupa untuk wanita usia
45-49 dan 50-54 pada saat diagnosis (masing-masing sekitar 15%), dan bersama-sama
menyumbang 30% dari semua PYLL pada 20 tahun masa tindak lanjut (Gambar 1C).
Pemeriksaan beban penyakit ini menunjukkan bahwa perbandingan tradisional wanita berusia
40-an dengan wanita berusia 50-an, atau dengan wanita berusia 50 tahun ke atas, mengaburkan
kesamaan dalam kelompok usia 5 tahun yang berdekatan.
Tinjauan bukti menilai kualitas bukti untuk pengurangan kematian relatif yang terkait dengan
skrining mamografi di antara wanita yang lebih muda dari usia 50 tahun menjadi tinggi, dan
kualitas bukti besarnya efek sebagai moderat. Tinjauan sistematis RCT umumnya melaporkan
bahwa undangan untuk skrining pada wanita berusia 40 tahun dan lebih tua dikaitkan dengan
pengurangan kematian akibat kanker payudara, dengan besarnya manfaat yang lebih besar yang
diamati pada wanita 50-69 secara acak dibandingkan dengan wanita 40-49,30,32 ,34 Sintesis
untuk rekomendasi USPSTF 2009 oleh Nelson et al membandingkan wanita dalam kelompok
usia 10 tahun dan mengamati risiko relatif 0,85, 0,86, dan 0,68 untuk wanita usia 40-49, 50-59,
dan 60-69,34
Sebaliknya, studi kematian berbasis insiden dan studi kasus-kontrol cenderung menunjukkan
pengurangan kematian yang lebih besar dan lebih mirip antara kelompok usia tertentu
berdasarkan usia saat diagnosis. Evaluasi skrining berdasarkan usia saat diagnosis lebih langsung
menjawab pertanyaan tentang manfaat spesifik usia, dan mengatasi masalah migrasi usia dalam
evaluasi RCTs.66,67 Untuk kelompok usia yang cenderung paling kontroversial (yaitu, usia 40-
49), Hellquist et al membandingkan tingkat kematian akibat kanker payudara pada wanita
Swedia yang tinggal di negara yang mengundang wanita berusia 40-an untuk skrining dengan
kematian akibat kanker payudara tingkat di antara wanita yang tinggal di negara yang tidak
mengundang wanita berusia 40-an untuk skrining.68 Setelah rata-rata 16 tahun masa tindak
lanjut, para peneliti mengamati penurunan kematian secara keseluruhan sebesar 29% (RR, 0,71;
95% CI, 0,62-0,80). terkait dengan paparan skrining, setelah penyesuaian untuk ketidakhadiran.
Di antara wanita usia 40-44, penurunan kematian 18% diamati, sedangkan di antara wanita usia
45-49, penurunan kematian 32% diamati.
Seperti disebutkan sebelumnya, berdasarkan temuan yang diterbitkan dari BCSC, yang sebagian
besar didasarkan pada hasil skrining populasi dengan film layar dan mamografi digital, tingkat
kumulatif 10 tahun untuk setidaknya satu temuan positif palsu (keduanya menghasilkan
pencitraan tambahan pemeriksaan dan yang menghasilkan biopsi) serupa apakah skrining
dimulai pada usia 40 atau pada usia 50,37 Meskipun tingkat positif palsu serupa ketika wanita
mulai skrining pada usia 50 dibandingkan dengan usia 40, perkiraan risiko kumulatif seumur
hidup setidaknya satu dari salah satu jenis hasil positif palsu secara konsisten lebih tinggi ketika
skrining dimulai pada usia yang lebih muda karena peningkatan jumlah pemeriksaan skrining
seumur hidup. Karena mamografi digital hampir seluruhnya menggantikan mamografi film layar
di AS, bukti tentang frekuensi temuan positif palsu dari BCSC dicari oleh Pusat Praktik berbasis
Bukti Pasifik Barat Laut untuk tinjauan sistematis mereka guna memperbarui rekomendasi
skrining kanker payudara USPSTF 2009 . Berdasarkan semua-digital, non-prevalen
(pemeriksaan skrining pertama dikecualikan) skrining mamografi, ada hubungan terbalik antara
usia dan temuan positif palsu per 1000 pemeriksaan skrining di antara wanita usia 40-89,
meskipun perbedaan antara kelompok usia 10 tahun adalah sederhana.65 Misalnya, temuan
positif palsu per 1000 pemeriksaan untuk wanita usia 40–49 (121,2) vs. 50–59 (93,2) berbeda
hanya 28 pemeriksaan per 1000 wanita, dan rekomendasi untuk biopsi per 1.000 wanita berbeda
kurang dari 1 per 1000 (16,4 vs 15,9, masing-masing).
Tinjauan bukti mencatat bahwa beberapa diagnosis berlebihan dikaitkan dengan skrining di
semua kelompok umur; 25 namun, kualitas bukti untuk memperkirakan besarnya risiko diagnosis
berlebihan berdasarkan usia dinilai rendah. Dengan demikian, tidak mungkin untuk menentukan
apakah risiko overdiagnosis seumur hidup meningkat dengan memulai skrining lebih awal.
Dari dua puluh strategi skrining yang dipertimbangkan dalam laporan 2009 dari Kelompok Kerja
Kanker Payudara dari Jaringan Intervensi dan Pengawasan Kanker (CISNET), hanya dua strategi
yang dimulai pada usia 45 tahun: skrining tahunan dan dua tahunan dari usia 45 hingga 69,69
tahun. kematian akibat kanker dapat dihindari dan jumlah biopsi positif palsu per 1000 wanita
yang dihasilkan dari perpanjangan skrining dua tahunan dari usia 50-69 hingga usia 45-69 adalah
serupa (0,8 kematian tambahan dicegah dan 19 biopsi tambahan per 1000 wanita yang
diskrining) dengan yang memperpanjang skrining dari usia 55-69 hingga usia 50-69 (0,5
kematian tambahan dihindari dan 15 biopsi tambahan).69 Kesamaan juga terlihat ketika
memperpanjang skrining tahunan dari usia 50-69 hingga 45-69 (dengan perkiraan 0,7 kematian
tambahan dihindari dan 31 biopsi tambahan per 1000 wanita yang diskrining), dibandingkan
dengan memperpanjang skrining tahunan dari usia 55-59 hingga usia 50-69 (dengan perkiraan
1,2 kematian tambahan dihindari dan 28 tambahan biopsi per 1000 wanita yang diskrining).69

Interval skrining—Dengan tidak adanya bukti langsung yang membandingkan kematian akibat
kanker payudara dengan interval skrining, GDG mengandalkan bukti tidak langsung, termasuk
meta-analisis, model matematika, studi observasional, dan model mikrosimulasi, untuk
membentuk rekomendasi mengenai interval skrining.
Sebuah meta-analisis uji coba skrining yang membandingkan kelompok usia yang luas (di bawah
50 versus 50-69 tahun) dan interval skrining (kurang dari 24 versus 24 bulan atau lebih)
menemukan bahwa manfaat undangan untuk skrining tidak terkait dengan interval skrining untuk
wanita. usia 50-69 pada pengacakan.32 Namun, di antara wanita yang diacak sebelum usia 50
tahun, penurunan yang signifikan dalam kematian diamati hanya untuk undangan pada interval
kurang dari 24 bulan (RR, 0,82; 95% CI, 0,72-0,94), sedangkan untuk interval 24 bulan atau
lebih, tidak ada manfaat yang diamati (RR, 1,04; 95% CI, 0,72-1,50). Dalam uji coba Swedia
Two County, wanita diskrining pada interval 24 bulan atau lebih, dan peneliti berusaha
mengidentifikasi titik di mana kanker payudara mulai muncul kembali setelah mammogram
normal. Di antara wanita berusia di atas 50 tahun saat masuk ke penelitian, beberapa kanker
interval diamati dalam dua tahun pertama, sedangkan di antara wanita usia 40-49 tahun secara
acak, tingkat kanker interval adalah 40% dari tingkat kejadian kelompok kontrol dalam 12 bulan
pertama setelah mammogram skrining normal
Model matematika menangkap manfaat skrining dengan memodelkan perkiraan kemampuannya
untuk mendeteksi kanker pada ukuran yang lebih kecil; beberapa model ini menyarankan bahwa
interval skrining tahunan dikaitkan dengan deteksi tumor yang lebih sedikit pada ukuran yang
lebih besar dan lebih mematikan.71-73 Dalam analisis CISNET 2009 tentang efek skrining
mamografi di bawah jadwal skrining yang berbeda, hasil dari model contoh (dari model S,
Universitas Stanford, dipilih oleh para peneliti, sebagai model contoh untuk merangkum
keseimbangan manfaat dan bahaya) memperkirakan lebih banyak kematian akibat kanker yang
dapat dicegah dengan skrining tahunan dibandingkan dengan skrining dua tahunan untuk semua
kelompok umur, dan lebih banyak kematian akibat kanker yang dapat dihindari ketika skrining
dimulai sebelum usia 50,69 Namun, manfaat tambahan dari skrining tahunan dan skrining awal
lebih awal menimbulkan tingkat pemeriksaan dan biopsi positif palsu yang lebih tinggi. Studi
CISNET memperkirakan bahwa skrining setiap tahun mempertahankan rata-rata 81% dari
manfaat kematian dari skrining tahunan dengan sekitar setengah jumlah hasil positif palsu.69
Model contoh tidak mengeksplorasi strategi hibrida yang memvariasikan interval skrining
berdasarkan usia .
ACS menugaskan BCSC untuk memeriksa hubungan antara skrining tahunan versus dua tahunan
dan hasil menggunakan definisi interval ini yang lebih mendekati 12 vs 24 bulan daripada yang
digunakan dalam publikasi BCSC sebelumnya. Miglioretti dkk meneliti hubungan antara interval
skrining dan karakteristik tumor (stadium [IIb, III, IV], ukuran lebih besar [>15 milimeter],
nodus positif, dan salah satu atau lebih karakteristik ini) sebagai indikator untuk prognosis yang
kurang menguntungkan.74 Analisis multivariabel menunjukkan bahwa karakteristik yang agak
lebih menguntungkan dikaitkan dengan interval yang lebih pendek di antara wanita usia 40-49,
tetapi tidak di antara wanita yang lebih tua (di atas usia 50), meskipun perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. Analisis tambahan menunjukkan bahwa hasil ini kemungkinan besar
dipengaruhi oleh status menopause. Wanita premenopause lebih mungkin untuk memiliki
stadium lanjut (RR, 1,28; 95% CI, 1,01-1,63), ukuran tumor yang lebih besar (RR, 1,21; 95% CI,
1,07-1,37), dan tumor prognosis buruk saat diagnosis (RR, 1,11 ; 95% CI, 1,00-1,22) terkait
dengan interval skrining 23 hingga 26 bulan dibandingkan dengan interval skrining 11 hingga 14
bulan. Sejauh mana pengamatan ini disebabkan oleh usia, status pramenopause atau penurunan
sensitivitas skrining pada wanita muda (atau kombinasi dari faktor-faktor ini) tidak pasti. Para
penulis menyoroti beberapa keterbatasan potensial dalam analisis mereka, termasuk apakah
wanita dengan risiko lebih tinggi mungkin termotivasi untuk mencari skrining yang lebih sering
(walaupun analisis disesuaikan dengan riwayat keluarga), dan apakah keputusan untuk
memaksimalkan ukuran sampel dengan memasukkan wanita yang terpapar skrining. film dan
mamografi digital mempengaruhi hasil. Meskipun secara keseluruhan sensitivitas mamografi
digital dan film layar serupa, mamografi digital lebih sensitif pada wanita yang lebih muda dan
wanita dengan payudara padat mamografi.75
Saat membuat keputusan tentang interval penyaringan, penting untuk mempertimbangkan
tradeoff kerugian-manfaat. Sementara skrining tahunan menghasilkan pengurangan kematian
kanker payudara yang lebih besar daripada skrining dua tahunan,69 jadwal skrining yang lebih
sering juga menghasilkan tingkat temuan positif palsu yang lebih tinggi. Mengingat bahwa
skrining setiap tahun tampaknya memberikan manfaat tambahan dibandingkan skrining dua
tahunan terutama pada wanita yang lebih muda, GDG menyimpulkan bahwa wanita yang berusia
45-54 harus diskrining setiap tahun (rekomendasi yang memenuhi syarat), dan wanita berusia
40-44 yang memilih untuk memulai skrining juga harus disaring setiap tahun (rekomendasi yang
memenuhi syarat). Karena manfaat relatif dari skrining tahunan versus dua tahunan lebih sedikit
setelah menopause dan seiring dengan bertambahnya usia wanita,69 dan skrining yang lebih
sering selama masa hidup disertai dengan peningkatan kemungkinan hasil positif palsu
tambahan, wanita yang berusia 55 tahun, usia di mana sebagian besar wanita pascamenopause,76
harus beralih ke skrining dua tahunan atau memiliki kesempatan untuk melanjutkan skrining
setiap tahun (rekomendasi yang memenuhi syarat).

Rekomendasi 2
Wanita harus melanjutkan skrining mamografi selama kesehatan mereka secara keseluruhan baik
dan mereka memiliki harapan hidup 10 tahun atau lebih. (Rekomendasi Berkualitas)
Insiden kanker payudara terus meningkat hingga usia 75-79, dan 26% kematian akibat kanker
payudara setiap tahun disebabkan oleh diagnosis setelah usia 74 (Gambar 1B).3 Karena
sensitivitas dan spesifisitas mamografi meningkat seiring bertambahnya usia,77 hal ini
menunjukkan peluang yang cukup besar untuk lebih mengurangi kematian akibat kanker
payudara pada wanita yang lebih tua. Sementara tidak ada RCT yang melibatkan wanita berusia
75 tahun ke atas, studi observasional78,79 dan model69 telah mengamati penurunan kematian
akibat kanker payudara terkait dengan deteksi mamografi kanker payudara pada wanita 75 tahun
ke atas, meskipun temuan ini harus ditafsirkan dengan hati-hati. mengingat keterbatasan desain
penelitian.
Berkurangnya harapan hidup terkait dengan menjadi lebih tua mengurangi kemungkinan manfaat
skrining pada beberapa wanita. Studi observasional telah menunjukkan bahwa wanita yang lebih
tua dalam kesehatan yang buruk, misalnya mereka dengan skor komorbiditas Charlson 2 atau
lebih tinggi, tidak mengalami penurunan kematian akibat kanker payudara terkait dengan
skrining mamografi karena penyebab kematian yang bersaing,80 dan oleh karena itu mungkin
tidak baik. calon untuk penyaringan. Ini adalah masalah yang menjadi perhatian karena
penelitian terbaru menunjukkan bahwa banyak wanita yang memiliki kondisi kesehatan yang
serius atau terminal masih menerima skrining mammogram,81,82 meskipun kemungkinannya
rendah untuk meningkatkan harapan hidup atau meningkatkan hasil lainnya.
Wanita dalam kesehatan yang buruk atau dengan kondisi komorbiditas yang parah dan harapan
hidup yang terbatas mungkin juga lebih rentan terhadap bahaya skrining, termasuk kecemasan
dan ketidaknyamanan yang terkait dengan pengujian tambahan,83-85 dan risiko diagnosis
berlebihan (karena peningkatan risiko kematian akibat non-payudara). -kanker terkait penyebab)
serta bahaya dari pengobatan kanker payudara.86-88 Jadi, kesehatan dan harapan hidup, bukan
hanya usia, harus dipertimbangkan dalam keputusan skrining.
Sebagian besar wanita berusia 75 tahun ke atas berada dalam kesehatan yang baik dan dapat
diharapkan untuk hidup lebih lama dari 10 tahun lagi.89 Berdasarkan Tabel Kehidupan AS 2010,
sekitar 50% wanita berusia 80 tahun dan 25% dari 85- wanita berusia tahun akan hidup
setidaknya 10 tahun (Gambar 2).90 Indeks kematian yang menggunakan usia, komorbiditas dan
status fungsional untuk memprediksi kematian jangka panjang di antara wanita tua yang tinggal
di komunitas dapat berguna untuk menguatkan penilaian klinis tentang kemungkinan bahwa
harapan hidup wanita yang lebih tua melebihi 10 tahun (umumnya didefinisikan memiliki
kemungkinan lebih besar dari 50% untuk bertahan hidup 10 tahun)91. Untuk wanita yang sehat
dan memiliki harapan hidup setidaknya 10 tahun, keputusan individual tentang skrining
mamografi harus dipertimbangkan.89 Alat bantu keputusan dapat membantu wanita yang lebih
tua membuat keputusan yang diinformasikan oleh pemahaman tentang potensi manfaat dan
bahaya dari skrining mamografi. 89 Mengingat ketidakpastian seputar tradeoff bahaya-manfaat
pada wanita yang lebih tua dan kemungkinan perubahan prioritas kesehatan dari waktu ke waktu,
preferensi pasien harus dipertimbangkan dalam keputusan skrining. GDG merekomendasikan
bahwa wanita harus melanjutkan skrining selama kesehatan mereka secara keseluruhan baik dan
mereka memiliki harapan hidup 10 tahun atau lebih.

Rekomendasi 3
ACS tidak merekomendasikan pemeriksaan payudara klinis untuk skrining kanker payudara di
antara wanita berisiko rata-rata pada usia berapa pun. (Rekomendasi Berkualitas)
Rekomendasi pedoman sebelumnya untuk CBE rutin telah mengakui keterbatasan bukti. Untuk
Pertanyaan Kunci 3, tinjauan bukti menemukan kurangnya bukti yang menunjukkan manfaat
CBE saja, atau dalam hubungannya dengan skrining mamografi. Ada bukti kualitas moderat
bahwa menambahkan CBE ke skrining mamografi meningkatkan tingkat positif palsu. Tidak ada
penelitian yang diidentifikasi menilai hasil penting lainnya. Pencarian tambahan
mengidentifikasi studi tentang karakteristik kinerja CBE, yang sebagian besar menunjukkan
bahwa penambahan CBE akan mendeteksi sejumlah kecil kanker payudara tambahan (yaitu 2%
-6%) dibandingkan dengan mamografi saja.92-94 Tidak ada data tentang apakah CBE dikaitkan
dengan peningkatan hasil pasien. Mengingat kurangnya manfaat bersamaan dengan peningkatan
angka positif palsu, CBE tidak direkomendasikan untuk skrining kanker payudara di antara
wanita berisiko rata-rata, tanpa gejala pada usia berapa pun. Menyadari keterbatasan waktu
dalam kunjungan klinik yang khas, dokter harus menggunakan waktu ini sebagai gantinya untuk
memastikan riwayat keluarga dan konseling wanita mengenai pentingnya waspada terhadap
perubahan payudara dan potensi manfaat, keterbatasan, dan bahaya dari skrining mamografi.
Meskipun sebagian besar kanker payudara terdeteksi sendiri, kontribusi relatif dari pemeriksaan
diri sistematis vs penemuan insidental tidak diketahui. Mengingat tidak adanya bukti
peningkatan hasil yang terkait dengan pemeriksaan diri, pedoman ACS 2003 tidak menyertakan
rekomendasi untuk kinerja rutin atau instruksi dalam pemeriksaan payudara sendiri. Tidak ada
penelitian baru yang dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir yang memerlukan pertimbangan
ulang atas kesimpulan tersebut.

Keterbatasan
Selalu ada kesenjangan antara bukti yang tersedia dan bukti yang diperlukan untuk
pengembangan pedoman yang secara tepat mengukur dan menimbang manfaat versus bahaya
yang terkait dengan skrining kanker payudara.95 GDG mensintesis bukti dari berbagai sumber,
termasuk RCT, studi observasional penyaringan layanan modern, dan studi pemodelan. Namun,
bahkan setelah memperluas basis bukti, kesenjangan tetap ada. Perbandingan empiris program
skrining yang berbeda dalam hal usia mereka untuk memulai dan menghentikan skrining, dan
dalam interval antara ujian skrining, umumnya kurang. Lebih lanjut, sebagian besar studi
skrining payudara tidak memberikan perkiraan manfaat dan kerugian selama masa hidup, yang
penting ketika mempertimbangkan kebijakan yang akan mencakup beberapa dekade atau lebih
seumur hidup seseorang. Nilai dan penerapan meta-analisis dari skrining mamografi RCT untuk
memandu kebijakan kesehatan saat ini juga harus disimpan dalam perspektif. Sementara bukti
RCT menunjukkan kemanjuran skrining mamografi, penelitian ini dilakukan dari tahun 1960-an
hingga 1990-an dengan protokol yang bervariasi, sebagian besar menggunakan sistem film layar
yang lebih tua dan sering menggunakan mamografi single-view. RCT menunjukkan berbagai
hasil dalam hal pengurangan kematian dan, yang penting, dalam hal sejauh mana undangan
untuk skrining dikaitkan dengan penurunan risiko didiagnosis dengan kanker payudara stadium
lanjut, yang sangat terkait dengan pengurangan kanker payudara. mortalitas.96 Estimasi
penurunan mortalitas secara keseluruhan dan spesifik usia yang diturunkan dari meta-analisis
hasil niat-untuk-mengobati tidak mengungkapkan perbedaan-perbedaan ini dalam kinerja uji
coba. Selain itu, perkiraan RCT berdasarkan analisis niat untuk mengobati dipengaruhi oleh
ketidakpatuhan terhadap protokol oleh kelompok yang diundang dan kelompok kontrol. Dalam
hal ini, hasil meta-analisis merupakan dasar yang kuat untuk menilai kemanjuran skrining
mamografi, tetapi dasar yang buruk untuk memperkirakan efektivitas skrining modern dan
berkualitas tinggi, terutama ketika menghitung manfaat dan kerugian absolut.
Kekakuan metodologis mendukung RCT karena kemampuan teoretisnya untuk memberikan
perkiraan kemanjuran yang paling tidak bias,97 Namun, memperoleh perkiraan manfaat absolut
dari RCT berarti perkiraan ini didasarkan pada undangan untuk skrining (NNI) daripada paparan
skrining, dan oleh karena itu terkontaminasi oleh kematian dari wanita dalam kelompok studi
yang tidak menghadiri skrining. Dengan demikian, lebih baik untuk menganggap RCT sebagai
dasar yang menjadi dasar hasil kematian berdasarkan paparan terhadap skrining (NNS) dari studi
observasional yang dirancang dengan baik dan evaluasi skrining layanan modern dapat dilihat
dengan lebih percaya diri.
Namun, studi observasional masih memerlukan pengawasan metodologis, karena mereka tunduk
pada bias dan pengganggu yang diketahui dan tidak diketahui. Misalnya, kelompok pembanding
mungkin berbeda dalam hal-hal penting yang tidak terlihat, dan mungkin ada perbedaan
penentuan riwayat skrining, kualitas pengobatan, perbedaan bias seleksi, dan perbedaan lain
dalam karakteristik orang yang terpajan dan tidak terpajan yang dapat mempengaruhi hasil. .
Dengan perhatian yang cermat terhadap kemungkinan ancaman terhadap validitas, 29,98,99 studi
observasional dapat memberikan bukti tentang hubungan antara skrining dan hasil antara wanita
yang terkena skrining. Untuk alasan ini, GDG mempertimbangkan studi observasional dari
skrining layanan modern (yaitu, skrining berbasis komunitas yang terorganisir) karena studi ini
cenderung menunjukkan hasil yang konsisten dengan RCT, sementara lebih mencerminkan
protokol skrining kontemporer dan memberikan bukti tentang manfaat dan bahaya yang terkait
dengan paparan skrining.
Pengobatan kanker payudara telah meningkat dari waktu ke waktu, membuat beberapa orang
mempertanyakan apakah kemajuan dalam terapi telah membuat skrining menjadi kurang
penting.100 Ada sedikit bukti dari setiap desain penelitian untuk mendukung spekulasi ini.
Berry, dkk. memodelkan kontribusi relatif skrining vs pengobatan dan memperkirakan bahwa
sekitar setengah dari pengurangan kematian kanker payudara AS dikaitkan dengan skrining, dan
setengahnya dikaitkan dengan peningkatan terapi adjuvant.4 Fraksi yang lebih tinggi dari
pengurangan kematian terkait dengan skrining telah diperkirakan oleh evaluasi orang lain
terhadap program skrining.64,101,102 Sementara penekanan pada pertanyaan tentang kontribusi
relatif terapi vs skrining biasanya berfokus pada kemajuan dalam pengobatan, juga terjadi
peningkatan substansial dalam teknologi pencitraan dan jaminan kualitas telah terjadi selama 30
tahun terakhir. -40 tahun. Sistem film layar meningkat dari waktu ke waktu, dan ini sebagian
besar telah digantikan oleh unit mamografi digital full-field, menghasilkan peningkatan lebih
lanjut dalam kinerja pencitraan, terutama pada wanita muda dan wanita dengan payudara padat
mamografi.75 Mengumpulkan data tentang tomosintesis payudara digital (DBT) ) tampaknya
menunjukkan peningkatan lebih lanjut dalam akurasi (baik sensitivitas maupun spesifisitas),103
dan prevalensi DBT terus meningkat di fasilitas mamografi. Saat ini, baik deteksi dini maupun
terapi modern memiliki peran penting dalam pengendalian kanker payudara.
GDG tidak berusaha menguraikan kontribusi relatif skrining vs terapi dalam mengurangi
kematian akibat kanker payudara. GDG tidak secara formal membandingkan kinerja mamografi
film layar dengan mamografi digital full-field, selain mencatat bahwa sistem digital telah
terbukti meningkatkan sensitivitas pada wanita muda dan wanita dengan payudara padat
mamografi,104 dan data baru menunjukkan sedikit lebih buruk. spesifisitas pada wanita yang
lebih muda vs. yang lebih tua.65 Karena hanya sebagian kecil fasilitas mamografi yang masih
menggunakan unit film layar, perbandingan ini hanya memiliki sedikit tujuan praktis untuk
pengambilan keputusan kebijakan atau individu. Meskipun unit tomosintesis payudara digital
terus diperkenalkan di fasilitas mamografi, pada saat protokol untuk tinjauan bukti
dikembangkan, data tentang tomosintesis payudara digital terlalu sedikit untuk menyertakan
perbandingan mamografi 2D vs. 3D.
GDG mengakui bahwa pengetahuan saat ini menunjukkan rangkaian risiko; kategori risiko "rata-
rata" dan "tinggi" atau "lebih tinggi" tidak selalu berbeda. Karena pembaruan rekomendasi untuk
wanita berisiko tinggi akan mengikuti yang satu ini, pedoman ini meninggalkan beberapa
pertanyaan penting tentang skrining mamografi untuk wanita dengan peningkatan risiko kanker
payudara atau untuk diagnosis pada stadium yang lebih lanjut. Saat ini, wanita yang diketahui
atau dicurigai sebagai pembawa mutasi yang merusak pada gen kerentanan kanker payudara dan
wanita yang diobati dengan radiasi pada usia muda direkomendasikan untuk memulai skrining
dengan mamografi dan MRI payudara pada usia yang lebih muda.22,105,106 Ada faktor risiko
lain, seperti riwayat keluarga yang tidak terkait dengan gen kerentanan yang teridentifikasi, dan
riwayat kanker payudara invasif atau in situ atau lesi proliferasi yang dikonfirmasi dengan
biopsi,20,107 untuk rekomendasi penyaringan dan praktik saat ini yang mungkin berbeda. GDG
juga tidak memasukkan dalam ulasan ini bukti tentang efektivitas pencitraan payudara tambahan
untuk wanita dengan payudara padat mamografi, yang menempatkan beberapa wanita pada
risiko kanker payudara yang lebih tinggi, dan atau risiko kanker payudara yang lebih tinggi yang
tidak terdeteksi oleh mamografi. .21.108.109 GDG akan mempertimbangkan bukti efektivitas
skrining pada wanita dalam kelompok risiko ini setelah selesainya pembaruan pedoman untuk
wanita berisiko rata-rata.
Isu overdiagnosis kontroversial, mulai dari perkiraan tingkat keseluruhan, fraksi relatif dari
overdiagnosis disebabkan DCIS versus penyakit invasif, dan apa perempuan harus diberitahu
tentang kemungkinan overdiagnosis dan pengobatan berlebihan. Ada perkiraan dalam literatur
untuk mendukung hampir semua posisi overdiagnosis, dan, juga, hampir semua persentase DCIS
yang non-progresif. Peninjauan bukti menilai bukti keberadaan diagnosis berlebihan tinggi,
tetapi bukti untuk memperkirakan besarnya diagnosis berlebihan rendah.23 Panel Independen
Inggris juga menyimpulkan bahwa ketidakpastian seputar perkiraan yang dilaporkan
menghasilkan “kesan akurasi palsu.”110

Tujuan utama dari program skrining mamografi adalah untuk mengurangi angka kematian akibat
kanker payudara dengan mengurangi angka kejadian kanker payudara stadium lanjut. Dengan
demikian, tujuan skrining mamografi adalah untuk mendeteksi kanker payudara secara dini pada
riwayat alamiahnya. Tes skrining yang berhasil mendeteksi kanker invasif kecil juga akan
mendeteksi beberapa lesi prekursor. Hal ini mungkin menghasilkan beberapa diagnosis yang
berlebihan, tetapi dalam kasus lain hal itu memajukan waktu diagnosis lesi progresif. Narod,
dkk. baru-baru ini meninjau hasil dari 108.196 wanita yang didiagnosis dan dirawat karena DCIS
dari 1998-2011, dan menyimpulkan bahwa DCIS dan penyakit invasif adalah heterogen
sehubungan dengan fitur dan hasil prognostik, dan bahwa DCIS dan kanker invasif kecil
memiliki banyak kesamaan.111 masa depan, penanda biologis dapat diidentifikasi yang akan
membantu dalam pengambilan keputusan pengobatan, dan mengatasi ketidakmampuan saat ini
untuk membedakan tumor non-progresif dari tumor yang progresif, dan di antara tumor
progresif, tumor kurang agresif dari tumor yang lebih agresif. Penanda baru juga dapat
berkontribusi untuk kemajuan dalam pengobatan yang dipersonalisasi, memberikan kesempatan
bagi perempuan untuk diberi konseling tentang pilihan pengobatan.112 Mengingat kesepakatan
umum bahwa perempuan harus tahu apa yang diharapkan ketika menjalani skrining kanker
payudara, ada kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut tentang mengkomunikasikan informasi
tentang manfaat, keterbatasan, dan risiko yang terkait dengan skrining. Keadaan literatur QALY
saat ini terkait dengan skrining mamografi menunjukkan perlunya penelitian di masa depan
untuk studi penilaian utilitas yang lebih baik untuk mengatasi keadaan kesehatan yang secara
akurat menangkap pengalaman wanita selama proses skrining mamografi dan utilitas kesehatan
terkait, serta durasi waktu. Menyadari frekuensi tinggi temuan positif palsu dari skrining
mamografi di Amerika Serikat, diperlukan lebih banyak penelitian untuk memahami wanita
mana yang berisiko lebih besar untuk bahaya psikologis jangka pendek dan jangka panjang yang
terkait dengan hasil positif palsu, dan ini juga merupakan prioritas tinggi. untuk mengidentifikasi
strategi yang dapat mengurangi stres yang terkait dengan temuan positif palsu.60,113

Diskusi
Rekomendasi terbaru dari ACS 2015 dimaksudkan untuk menyeimbangkan tujuan mengurangi
beban kanker payudara terhadap pemahaman bahwa skrining kanker payudara adalah intervensi
kesehatan preventif yang diterapkan pada seluruh populasi wanita yang memenuhi syarat, yang
sebagian besar tidak akan mengembangkan kanker payudara selama seumur hidup mereka.
Dalam mengembangkan pedoman, beberapa ukuran penilaian diperlukan ketika menimbang
keseimbangan manfaat dan bahaya. GDG hati-hati mengevaluasi beban penyakit, bukti yang
tersedia tentang manfaat relatif dan absolut dari skrining berdasarkan usia, frekuensi perkiraan
dan kepentingan relatif dari efek samping yang diketahui dan tidak pasti, dan pentingnya
memungkinkan perbedaan nilai dan preferensi wanita tentang kepentingan relatif dari potensi
manfaat dan bahaya dalam keputusan tentang menjalani skrining mamografi.60,113-116 Masih
ada perbedaan pendapat penting tentang pertukaran antara manfaat dan bahaya skrining kanker
payudara dalam rekomendasi skrining, dan perbedaan ini tercermin dalam pertimbangan GDG.
Rekomendasi baru ini mewakili penilaian kolektif GDG, dan dimaksudkan untuk memberikan
panduan kepada wanita dan profesional perawatan kesehatan tentang skrining kanker payudara
seumur hidup.
Pedoman yang diperbarui ini dalam beberapa hal menyimpang dari rekomendasi ACS
sebelumnya untuk skrining kanker payudara (Tabel 4). Daripada melihat bukti baru dalam
konteks menegaskan pedoman yang ada, GDG memilih untuk lebih hati-hati memeriksa bukti
beban penyakit dan kemanjuran dan efektivitas skrining pada kelompok usia yang lebih sempit,
dengan penekanan khusus pada rentang usia (40-55) untuk ketidaksepakatan tentang usia untuk
memulai skrining dan interval skrining telah bertahan selama beberapa dekade terakhir. Ada juga
pemeriksaan yang lebih besar dari bukti pengalaman kolektif digambarkan sebagai bahaya, tetapi
yang lebih khusus berbeda secara kuantitatif, dari penarikan untuk pencitraan tambahan untuk
biopsi untuk pengobatan berlebihan, dan berbeda secara kualitatif dalam hal efeknya. Untuk
beberapa wanita yang dipanggil kembali, pencitraan tambahan memiliki sedikit atau tidak ada
efek samping yang bertahan lama, sementara wanita lain akan mengalami efek samping yang
lebih besar dan terkadang menetap. GDG juga menilai nilai dan preferensi perempuan memiliki
peran yang lebih penting dalam keputusan di mana keseimbangan manfaat dan kerugian mutlak
kurang pasti. Secara historis, ACS telah merekomendasikan CBE periodik untuk wanita di
bawah usia 40 tahun, dan CBE tahunan untuk wanita usia 40 tahun ke atas. Dalam pembaruan
ini, tidak adanya bukti yang jelas bahwa CBE berkontribusi signifikan terhadap deteksi kanker
payudara sebelum atau setelah usia 40 membuat GDG menyimpulkan bahwa CBE tidak lagi
direkomendasikan untuk wanita berisiko rata-rata pada usia berapa pun. CBE mungkin memiliki
peran dalam beberapa kelompok wanita berisiko sangat tinggi, tetapi pertanyaan ini akan dibahas
dalam pembaruan rekomendasi untuk wanita berisiko tinggi. GDG tidak membahas pemeriksaan
payudara sendiri, yang tidak direkomendasikan oleh ACS, dan dengan demikian tidak ada
perubahan dari pedoman tahun 2003.
ACS mendukung dimulainya skrining mamografi tahunan pada usia 45 dan transisi ke skrining
dua tahunan pada usia 55, sambil mempertahankan pilihan untuk melanjutkan skrining tahunan,
yang mungkin dipilih oleh beberapa wanita berdasarkan preferensi pribadi dan/atau panduan
klinis. Setelah pemeriksaan yang cermat dari beban penyakit di antara wanita usia 40-54, GDG
menyimpulkan bahwa beban penyakit yang lebih rendah, tetapi tidak signifikan, untuk wanita
usia 40-44 dan risiko kumulatif yang lebih tinggi dari hasil yang merugikan tidak lagi menjamin
rekomendasi langsung untuk mulai skrining mamografi pada usia 40. Namun, GDG juga
menyimpulkan bahwa wanita dalam kelompok usia harus memiliki pilihan untuk memulai
skrining pada usia 40 atau sebelum usia 45 tahun, berdasarkan preferensi mereka dan
pertimbangan mereka tentang pengorbanan. Beberapa wanita akan menghargai potensi manfaat
deteksi dini dan akan bersedia menerima risiko tes tambahan, dan dengan demikian akan
memilih untuk memulai skrining lebih awal. Orang lain akan memilih untuk menunda skrining
awal, berdasarkan risiko kanker payudara yang relatif lebih rendah.
Mengingat bahwa skrining mamografi tahunan tampaknya memberikan manfaat tambahan
dibandingkan skrining dua tahunan, terutama di kalangan wanita yang lebih muda, GDG
merekomendasikan bahwa wanita yang berusia 45 hingga 54 tahun harus diskrining setiap tahun,
bahwa wanita berusia 40 hingga 44 tahun yang memilih untuk diskrining harus melakukannya.
setiap tahun, dan bahwa wanita yang berusia 55 tahun ke atas harus beralih ke skrining dua
tahunan, tetapi juga memiliki kesempatan untuk melanjutkan skrining setiap tahun. Pedoman ini
mengakui manfaat potensial dari melanjutkan skrining mamografi pada wanita dengan kesehatan
yang baik yang berusia di atas 74 tahun, tetapi juga pentingnya mengidentifikasi wanita dengan
komorbiditas yang membatasi hidup yang tidak mungkin mendapat manfaat dari skrining.
ACS tetap prihatin tentang sifat perdebatan perdebatan seputar skrining kanker payudara. Pada
ekstremnya, perdebatan ini menantang nilai penyaringan sama sekali, sedangkan debat yang
lebih umum dicirikan oleh karakterisasi yang berbeda, baik dalam literatur akademis maupun
media, tentang keseimbangan manfaat dan kerugian. Mengingat bobot bukti bahwa skrining
mamografi dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam risiko kematian akibat kanker
payudara setelah usia 40 tahun, diskusi yang lebih produktif akan difokuskan pada bagaimana
meningkatkan kinerja skrining mamografi. Tidak adanya penyaringan terorganisir di A.S.
berkontribusi pada banyak kekurangan yang biasanya dikaitkan dengan tes penyaringan.
Misalnya, kurangnya pusat pendaftaran untuk panggilan/panggilan kembali menghambat
efisiensi saat perempuan diundang untuk skrining, yang berarti kepatuhan terhadap skrining yang
direkomendasikan masih kurang optimal. Ada terlalu banyak variabilitas dalam sensitivitas dan
spesifisitas mamografi, yang dapat ditingkatkan dengan pelatihan yang lebih baik, standar
kualifikasi yang lebih kuat, pendidikan berkelanjutan, dan umpan balik reguler tentang
kinerja.117,118 Peningkatan akurasi (baik sensitivitas maupun spesifisitas) akan berkontribusi
pada peningkatan manfaat dan pengurangan merugikan.
Meningkatkan akses ke pencitraan payudara berkualitas tinggi tetap menjadi prioritas. Di
Amerika Serikat, hambatan untuk mengakses terus ada di antara perempuan berpenghasilan
rendah atau tidak diasuransikan atau mereka yang tidak memiliki sumber perawatan biasa, atau
mereka yang tinggal di daerah pedesaan.119-121 Hambatan ini dan hambatan lainnya merupakan
tantangan berat bagi pemberian layanan pencegahan , dan kemungkinan akan tetap demikian
untuk beberapa waktu tanpa perubahan kebijakan lebih lanjut. Sementara maksud dari Undang-
Undang Perawatan Terjangkau (ACA) adalah untuk menghilangkan pembagian biaya untuk
skrining mamografi, masih ada ketidakjelasan tentang cakupan karena berkaitan dengan skrining
kanker payudara pada beberapa usia dan pada beberapa interval yang direkomendasikan oleh
ACS, atau mendukung pengambilan keputusan yang diinformasikan dan dibagikan. Ini adalah
posisi ACS yang sangat kuat bahwa wanita berisiko rata-rata tidak boleh menghadapi disinsentif
finansial ketika membuat keputusan tentang skrining mamografi, baik ketika mengikuti
rekomendasi ini, atau ketika menimbang pro dan kontra dari usia awal yang berbeda atau interval
skrining ketika diinformasikan atau dibagikan. pengambilan keputusan direkomendasikan.

Kesimpulan
Pedoman ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman kepada masyarakat dan dokter, dan
secara khusus dirancang untuk digunakan dalam konteks pertemuan klinis. Wanita harus
didorong untuk menyadari dan mendiskusikan riwayat keluarga dan riwayat medis mereka
dengan dokter, yang secara berkala harus memastikan apakah profil faktor risiko wanita telah
berubah. Jika wanita tersebut memiliki risiko rata-rata terkena kanker payudara, ACS mendorong
diskusi tentang skrining sekitar usia 40 tahun. ACS merekomendasikan agar wanita diberikan
informasi tentang faktor risiko, pengurangan risiko, dan manfaat, keterbatasan, dan bahaya yang
terkait dengan skrining mamografi.
Kesimpulannya, rekomendasi ACS dibuat dalam konteks memaksimalkan pengurangan
kematian akibat kanker payudara dan mengurangi tahun-tahun kehidupan yang hilang sambil
meminimalkan bahaya terkait di antara populasi wanita di Amerika Serikat. ACS mengakui
bahwa keseimbangan manfaat dan kerugian akan mendekati dalam beberapa kasus, dan bahwa
spektrum nilai dan preferensi perempuan akan mengarah pada keputusan yang berbeda-beda.
Maksud dari pedoman baru ini adalah untuk memberikan panduan dan fleksibilitas bagi wanita
tentang kapan harus memulai dan menghentikan skrining mamografi dan seberapa sering
melakukan skrining untuk kanker payudara.
Materi tambahan
Lihat versi Web di PubMed Central untuk materi tambahan.
Ucapan Terima Kasih
Pendanaan/Dukungan: ACS mendukung pengembangan pedoman ini melalui penggunaan dana
umum. Kevin Oeffinger didukung sebagian melalui Hibah Dukungan Pusat Kanker NIH/NCI
P30 CA008748.
Referensi

1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015;
65(2):87–108. [PubMed: 25651787]
2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015; 65(1):5–29. [PubMed: 25559415]

3. Howlander, N.; Noone, A.; Krapcho, M.; Garshell, J.; Miller, D.; Altekruse, S., et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–
2012. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2015.

4. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on
mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005; 353(17):1784–1792. [PubMed: 16251534]

5. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, Burke W, Costanza ME, Evans WP 3rd, et al. American Cancer Society guidelines for
breast cancer screening: update 2003. CA Cancer J Clin. 2003; 53(3):141– 169. [PubMed: 12809408]

6. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: National Academies Press; 2011.

7. Institute of Medicine. Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews. Washington, DC: National
Academies Press; 2011.

8. Brawley O, Byers T, Chen A, Pignone M, Ransohoff D, Schenk M, et al. New American Cancer Society process for creating
trustworthy cancer screening guidelines. JAMA. 2011; 306(22):2495– 2499. [PubMed: 22166609]

9. Samson, D.; Schoelles, KM. Developing the Topic and Structuring Systematic Reviews of Medical Tests: Utility of PICOTS,
Analytic Frameworks, Decision Trees, and Other Frameworks. In: Chang, SM.; Matchar, DB.; Smetana, GW.; Umscheid, CA.,
editors. Methods Guide for Medical Test Reviews. Rockville (MD): 2012.

10. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence
profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011; 64(4):383–394. [PubMed: 21195583]

11. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ. 2004; 328(7454):1490. [PubMed: 15205295]

12. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to
recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013; 66(7):719–725. [PubMed:
23312392]

13. Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from
evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013; 66(7):726–735.
[PubMed: 23570745]

14. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, et al. Cancer treatment and survivorship statistics,
2014. CA Cancer J Clin. 2014; 64(4):252–271. [PubMed: 24890451]

15. Sprague BL, Trentham-Dietz A. Prevalence of breast carcinoma in situ in the United States. JAMA. 2009; 302(8):846–848.
[PubMed: 19706857]

16. Nelson HD, Pappas M, Zakher B, Mitchell JP, Okinaka-Hu L, Fu R. Risk assessment, genetic counseling, and genetic testing
for BRCA-related cancer in women: a systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendation.
Ann Intern Med. 2014; 160(4):255–266. [PubMed: 24366442]

17. Ozanne EM, Drohan B, Bosinoff P, Semine A, Jellinek M, Cronin C, et al. Which risk model to use? Clinical implications of
the ACS MRI screening guidelines. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013; 22(1):146–149. [PubMed: 23093547]

18. Henderson TO, Amsterdam A, Bhatia S, Hudson MM, Meadows AT, Neglia JP, et al. Systematic review: surveillance for
breast cancer in women treated with chest radiation for childhood, adolescent, or young adult cancer. Ann Intern Med. 2010;
152(7):444–455. W144–454. [PubMed: 20368650]

19. Holm J, Humphreys K, Li J, Ploner A, Cheddad A, Eriksson M, et al. Risk factors and tumor characteristics of interval
cancers by mammographic density. J Clin Oncol. 2015; 33(9):1030– 1037. [PubMed: 25646195]
20. Hartmann LC, Degnim AC, Santen RJ, Dupont WD, Ghosh K. Atypical hyperplasia of the breast-- risk assessment and
management options. N Engl J Med. 2015; 372(1):78–89. [PubMed: 25551530]

21. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast
cancer. N Engl J Med. 2007; 356(3):227–236. [PubMed: 17229950]

22. Saslow D, Boates C, Burke W, Harms S, Leach M, Lehman C, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening
with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007; 57(2):90–104. Available on line at
http://caonline.amcancersoc.org. [PubMed: 17392386]

23. Havrilesky L, Gierisch JM, Moorman P, McCrory D, Ghate S, Williams J, et al. Systematic Review of Cancer Screening
Literature for Updating American Cancer Society Breast Cancer. 2015

24. Hackshaw A. The benefits and harms of mammographic screening for breast cancer: building the evidence base using service
screening programmes. J Med Screen. 2012; 19(Suppl 1):1–2. [PubMed: 22972804]

25. Myers ER, Moorman P, Gierisch JM, Havrilesky L, Grimm L, Ghate S, et al. Benefits and Harms of Breast Cancer
Screening: A Systematic Review. JAMA. 2015

26. White E, Miglioretti DL, Yankaskas BC, Geller BM, Rosenberg RD, Kerlikowske K, et al. Biennial versus annual
mammography and the risk of late-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2004; 96(24):1832–1839. [PubMed: 15601639]

27. Wilson, J.; Jungner, G. Principles and practice of screening for disease. Geneva, Switzerland: World Health Organization;
1968.

28. Centers for Disease Control and Prevention. Deaths: Final data for 2011. Vol. 63. Hyattsville: National Center for Health
Statistics; 2014.

29. Broeders M, Moss S, Nystrom L, Njor S, Jonsson H, Paap E, et al. The impact of mammographic screening on breast cancer
mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012; 19(Suppl 1):14–25. [PubMed: 22972807]

30. Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
6:CD001877. [PubMed: 23737396]

31. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent
review. Lancet. 2012; 380(9855):1778–1786. [PubMed: 23117178]

32. Tonelli M, Connor Gorber S, Joffres M, Dickinson J, Singh H, et al. Canadian Task Force on Preventive Health Care.
Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40–74 years. CMAJ. 2011; 183(17):1991–2001.
[PubMed: 22106103]

33. Tabar L, Vitak B, Yen MF, Chen HH, Smith RA, Duffy SW. Number needed to screen: lives saved over 20 years of follow-
up in mammographic screening. J Med Screen. 2004; 11(3):126–129. [PubMed: 15333270]

34. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L. Screening for breast cancer: an update for the U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009; 151(10):727–737. W237–742. [PubMed: 19920273]

35. Duffy SW, Chen TH, Smith RA, Yen AM, Tabar L. Real and Artificial Controversies in Breast Cancer Screening: A
Perspective Article. Breast Cancer Management. 2013; 2(6):519–528.

36. Tabar L, Vitak B, Chen TH, Yen AM, Cohen A, Tot T, et al. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening
on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology. 2011; 260(3): 658–663. [PubMed: 21712474]

37. Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, Yankaskas BC, Zhu W, Miglioretti DL. Cumulative probability of false-positive
recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med. 2011; 155(8):481–
492. [PubMed: 22007042]
38. Kerlikowske K, Zhu W, Hubbard RA, Geller B, Dittus K, Braithwaite D, et al. Outcomes of screening mammography by
frequency, breast density, and postmenopausal hormone therapy. JAMA Intern Med. 2013; 173(9):807–816. [PubMed:
23552817]

39. Olsen AH, Agbaje OF, Myles JP, Lynge E, Duffy SW. Overdiagnosis, sojourn time, and sensitivity in the Copenhagen
mammography screening program. Breast J. 2006; 12(4):338–342. [PubMed: 16848843]

40. Paci E, Miccinesi G, Puliti D, Baldazzi P, De Lisi V, Falcini F, et al. Estimate of overdiagnosis of breast cancer due to
mammography after adjustment for lead time. A service screening study in Italy. Breast Cancer Res. 2006; 8(6):R68. [PubMed:
17147789]

41. Duffy SW, Agbaje O, Tabar L, Vitak B, Bjurstam N, Bjorneld L, et al. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer:
estimates of overdiagnosis from two trials of mammographic screening for breast cancer. Breast Cancer Res. 2005; 7(6):258–
265. [PubMed: 16457701]

42. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, de Koning H, Lynge E, Zappa M, et al. Overdiagnosis in mammographic screening for
breast cancer in Europe: a literature review. J Med Screen. 2012; 19(Suppl 1):42–56. [PubMed: 22972810]

43. Jorgensen KJ, Gotzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of
incidence trends. BMJ. 2009; 339:b2587. [PubMed: 19589821]

44. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide
screening: prospective cohort study. BMJ. 2004; 328(7445):921–924. [PubMed: 15013948]

45. de Gelder R, Heijnsdijk EA, van Ravesteyn NT, Fracheboud J, Draisma G, de Koning HJ. Interpreting overdiagnosis
estimates in population-based mammography screening. Epidemiol Rev. 2011; 33(1):111–121. [PubMed: 21709144]

46. Biesheuvel C, Barratt A, Howard K, Houssami N, Irwig L. Effects of study methods and biases on estimates of invasive
breast cancer overdetection with mammography screening: a systematic review. Lancet Oncol. 2007; 8(12):1129–1138.
[PubMed: 18054882]

47. Etzioni R, Gulati R, Mallinger L, Mandelblatt J. Influence of study features and methods on overdiagnosis estimates in breast
and prostate cancer screening. Ann Intern Med. 2013; 158(11): 831–838. [PubMed: 23732716]

48. Duffy SW, Parmar D. Overdiagnosis in breast cancer screening: the importance of length of observation period and lead time.
Breast Cancer Res. 2013; 15(3):R41. [PubMed: 23680223]

49. Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast cancer incidence. NEJM. 2012

50. Helvie MA, Chang JT, Hendrick RE, Banerjee M. Reduction in late-stage breast cancer incidence in the mammography era:
Implications for overdiagnosis of invasive cancer. Cancer. 2014; 120(17):2649–2656. [PubMed: 24840597]

51. Carles M, Vilaprinyo E, Cots F, Gregori A, Pla R, Roman R, et al. Cost-effectiveness of early detection of breast cancer in
Catalonia (Spain). BMC Cancer. 2011; 11:192. [PubMed: 21605383]

52. Stout NK, Rosenberg MA, Trentham-Dietz A, Smith MA, Robinson SM, Fryback DG. Retrospective cost-effectiveness
analysis of screening mammography. J Natl Cancer Inst. 2006; 98(11):774–782. [PubMed: 16757702]

53. Pataky R, Ismail Z, Coldman AJ, Elwood M, Gelmon K, Hedden L, et al. Cost-effectiveness of annual versus biennial
screening mammography for women with high mammographic breast density. J Med Screen. 2014

54. Souza FH, Polanczyk CA. Is Age-targeted full-field digital mammography screening cost-effective in emerging countries? A
micro simulation model. Springerplus. 2013; 2:366. [PubMed: 23961428]

55. de Gelder R, Bulliard JL, de Wolf C, Fracheboud J, Draisma G, Schopper D, et al. Cost- effectiveness of opportunistic versus
organised mammography screening in Switzerland. Eur J Cancer. 2009; 45(1):127–138. [PubMed: 19038540]
56. Lee CI, Cevik M, Alagoz O, Sprague BL, Tosteson AN, Miglioretti DL, et al. Comparative effectiveness of combined digital
mammography and tomosynthesis screening for women with dense breasts. Radiology. 2015; 274(3):772–780. [PubMed:
25350548]

57. Stout NK, Lee SJ, Schechter CB, Kerlikowske K, Alagoz O, Berry D, et al. Benefits, harms, and costs for breast cancer
screening after US implementation of digital mammography. J Natl Cancer Inst. 2014; 106(6):dju092. [PubMed: 24872543]

58. Raftery J, Chorozoglou M. Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report. BMJ. 2011;
343:d7627. [PubMed: 22155336]

59. de Haes JC, de Koning HJ, van Oortmarssen GJ, van Agt HM, de Bruyn AE, van Der Maas PJ. The impact of a breast cancer
screening programme on quality-adjusted life-years. Int J Cancer. 1991; 49(4):538–544. [PubMed: 1917155]

60. Tosteson AN, Fryback DG, Hammond CS, Hanna LG, Grove MR, Brown M, et al. Consequences of false-positive screening
mammograms. JAMA Intern Med. 2014; 174(6):954–961. [PubMed: 24756610]

61. Shapiro, S.; Venet, W.; Strax, P.; Venet, L. Periodic Screening for Breast Cancer: The Health Insurance Plan Project and its
Sequelae. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1988.

62. Nelson HD, Fu R, Griffin JC, Nygren P, Smith ME, Humphrey L. Systematic review: comparative effectiveness of
medications to reduce risk for primary breast cancer. Ann Intern Med. 2009; 151(10):703–715. W-226–735. [PubMed:
19920271]

63. Coldman A, Phillips N, Wilson C, Decker K, Chiarelli AM, Brisson J, et al. Pan-canadian study of mammography screening
and mortality from breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2014; 106(11)

64. Swedish Organized Service Screening Evaluation Group. Reduction in breast cancer mortality from organized service
screening with mammography: 1. Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15(1):45–
51. [PubMed: 16434585]

65. Nelson, HD.; Cantor, A.; Humphrey, L.; Fu, R.; Pappas, M.; Daeges, M., et al. Screening for Breast Cancer: A Systematic
Review to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality; 2015.

66. de Koning HJ, Boer R, Warmerdam PG, Beemsterboer PM, van der Maas PJ. Quantitative interpretation of age-specific
mortality reductions from the Swedish breast cancer-screening trials [see comments]. J Natl Cancer Inst. 1995; 87(16):1217–
1223. [PubMed: 7563167]

67. Tabar L, Duffy SW, Chen HH. Re: Quantitative interpretation of age-specific mortality reductions from the Swedish Breast
Cancer-Screening Trials [letter; comment]. J Natl Cancer Inst. 1996; 88(1):52–55. [PubMed: 8847728]

68. Hellquist BN, Duffy SW, Abdsaleh S, Bjorneld L, Bordas P, Tabar L, et al. Effectiveness of population-based service
screening with mammography for women ages 40 to 49 years: evaluation of the Swedish Mammography Screening in Young
Women (SCRY) cohort. Cancer. 2011; 117(4): 714–722. [PubMed: 20882563]

69. Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, Berry DA, de Koning HJ, Draisma G, et al. Effects of mammography screening under
different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med. 2009; 151(10):738–747.
[PubMed: 19920274]

70. Tabar L, Faberberg G, Day NE, Holmberg L. What is the optimum interval between mammographic screening examinations?
An analysis based on the latest results of the Swedish two-county breast cancer screening trial. Br J Cancer. 1987; 55(5):547–
551. [PubMed: 3606947]

71. Michaelson J, Satija S, Moore R, Weber G, Halpern E, Garland A, et al. The pattern of breast cancer screening utilization and
its consequences. Cancer. 2002; 94(1):37–43. [PubMed: 11815958]
72. Michaelson JS, Satija S, Kopans D, Moore R, Silverstein M, Comegno A, et al. Gauging the impact of breast carcinoma
screening in terms of tumor size and death rate. Cancer. 2003; 98(10): 2114–2124. [PubMed: 14601080]

73. Blanchard K, Colbert JA, Puri D, Weissman J, Moy B, Kopans DB, et al. Mammographic screening: patterns of use and
estimated impact on breast carcinoma survival. Cancer. 2004; 101(3):495–507. [PubMed: 15274062]

74. Miglioretti D, Zhu W, Kerlikowske K, Sprague BL, Onega T, Buist DM, et al. Risk of less- favorable breast tumor
characteristics with biennial versus annual mammography by age and menopausal status. JAMA Oncology. 2015 in press.

75. Kerlikowske K, Hubbard RA, Miglioretti DL, Geller BM, Yankaskas BC, Lehman CD, et al. Comparative effectiveness of
digital versus film-screen mammography in community practice in the United States: a cohort study. Ann Intern Med. 2011;
155(8):493–502. [PubMed: 22007043]

76. Gold EB, Crawford SL, Avis NE, Crandall CJ, Matthews KA, Waetjen LE, et al. Factors related to age at natural menopause:
longitudinal analyses from SWAN. Am J Epidemiol. 2013; 178(1):70– 83. [PubMed: 23788671]

77. NCI-funded Breast Cancer Surveillance Consortium (HHSN261201100031C). [Accessed July 15, 2015, 2015] Performance
Measures for 1,838,372 Screening Mammography Examinations1 from 2004 to 2008 by Age -- based on BCSC data through
2009. Breast Cancer Consortium Web Site. 2015.
http://breastscreening.cancer.gov/data/performance/screening/2009/perf_age.html

78. Jonsson H, Bordas P, Wallin H, Nystrom L, Lenner P. Service screening with mammography in Northern Sweden: effects on
breast cancer mortality - an update. J Med Screen. 2007; 14(2):87– 93. [PubMed: 17626708]

79. Roder D, Houssami N, Farshid G, Gill G, Luke C, Downey P, et al. Population screening and intensity of screening are
associated with reduced breast cancer mortality: evidence of efficacy of mammography screening in Australia. Breast Cancer Res
Treat. 2008; 108(3):409–416. [PubMed: 18351455]

80. Braithwaite D, Zhu W, Hubbard RA, O’Meara ES, Miglioretti DL, Geller B, et al. Screening outcomes in older US women
undergoing multiple mammograms in community practice: does interval, age, or comorbidity score affect tumor characteristics or
false positive rates? J Natl Cancer Inst. 2013; 105(5):334–341. [PubMed: 23385442]

81. Sima CS, Panageas KS, Schrag D. Cancer screening among patients with advanced cancer. JAMA. 2010; 304(14):1584–
1591. [PubMed: 20940384]

82. Tan A, Kuo YF, Goodwin JS. Potential overuse of screening mammography and its association with access to primary care.
Med Care. 2014; 52(6):490–495. [PubMed: 24828844]

83. Walter LC, Eng C, Covinsky KE. Screening mammography for frail older women: what are the burdens? J Gen Intern Med.
2001; 16(11):779–784. [PubMed: 11722693]

84. Sox HC. Screening for disease in older people. J Gen Intern Med. 1998; 13(6):424–425. [PubMed: 9669575]

85. Raik BL, Miller FG, Fins JJ. Screening and cognitive impairment: ethics of forgoing mammography in older women. J Am
Geriatr Soc. 2004; 52(3):440–444. [PubMed: 14962162]

86. de Glas NA, Kiderlen M, Bastiaannet E, de Craen AJ, van de Water W, van de Velde CJ, et al. Postoperative complications
and survival of elderly breast cancer patients: a FOCUS study analysis. Breast Cancer Res Treat. 2013; 138(2):561–569.
[PubMed: 23446810]

87. Hurria A, Browner IS, Cohen HJ, Denlinger CS, deShazo M, Extermann M, et al. Senior adult oncology. J Natl Compr Canc
Netw. 2012; 10(2):162–209. [PubMed: 22308515]

88. Dijkstra JB, Houx PJ, Jolles J. Cognition after major surgery in the elderly: test performance and complaints. Br J Anaesth.
1999; 82(6):867–874. [PubMed: 10562781]
89. Walter LC, Schonberg MA. Screening mammography in older women: a review. JAMA. 2014; 311(13):1336–1347.
[PubMed: 24691609]

90. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. Jama. 2001;
285(21):2750–2756. [PubMed: 11386931]

91. Yourman LC, Lee SJ, Schonberg MA, Widera EW, Smith AK. Prognostic indices for older adults: a systematic review.
JAMA. 2012; 307(2):182–192. [PubMed: 22235089]

92. Bobo J, Lee N. Factors associated with accurate cancer detection during a clinical breast examination. Ann Epidemiol. 2000;
10(7):463. [PubMed: 11018380]

93. McDonald S, Saslow D, Alciati MH. Performance and reporting of clinical breast examination: a review of the literature. CA
Cancer J Clin. 2004; 54(6):345–361. [PubMed: 15537577]

94. Bancej C, Decker K, Chiarelli A, Harrison M, Turner D, Brisson J. Contribution of clinical breast examination to
mammography screening in the early detection of breast cancer. J Med Screen. 2003; 10(1):16–21. [PubMed: 12790311]

95. Habbema JD, Wilt TJ, Etzioni R, Nelson HD, Schechter CB, Lawrence WF, et al. Models in the development of clinical
practice guidelines. Ann Intern Med. 2014; 161(11):812–818. [PubMed: 25437409]

96. Tabar L, Yen AM, Wu WY, Chen SL, Chiu SY, Fann JC, et al. Insights from the breast cancer screening trials: how
screening affects the natural history of breast cancer and implications for evaluating service screening programs. Breast J. 2015;
21(1):13–20. [PubMed: 25413699]

97. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of
evidence--study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol. 2011; 64(4):407– 415. [PubMed: 21247734]

98. Moss SM, Nystrom L, Jonsson H, Paci E, Lynge E, Njor S, et al. The impact of mammographic screening on breast cancer
mortality in Europe: a review of trend studies. J Med Screen. 2012; 19(Suppl 1):26–32. [PubMed: 22972808]

99. Verbeek AL, van Dijck JA, Broeders MJ. The effect of cancer screening on mortality. The case- control study as evaluation
method. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014; 158(0):A7047. [PubMed: 24823851]

100. Welch HG. Screening mammography--a long run for a short slide? N Engl J Med. 2010; 363(13): 1276–1278. [PubMed:
20860510]

101. Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, Broeders MJ, Boer R, Hendriks JH, et al. Initiation of population-based mammography
screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet. 2003; 361(9367):1411–
1417. [PubMed: 12727393]

102. Vervoort MM, Draisma G, Fracheboud J, van de Poll-Franse LV, de Koning HJ. Trends in the usage of adjuvant systemic
therapy for breast cancer in the Netherlands and its effect on mortality. Br J Cancer. 2004; 91(2):242–247. [PubMed: 15213715]

103. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, Durand MA, Plecha DM, Greenberg JS, et al. Breast cancer screening using
tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA. 2014; 311(24):2499–2507. [PubMed: 25058084]

104. Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, Baum JK, Acharyya S, Cormack JB, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film
mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology. 2008; 246(2):376–383. [PubMed:
18227537]

105. Mulder RL, Kremer LC, Hudson MM, Bhatia S, Landier W, Levitt G, et al. Recommendations for breast cancer surveillance
for female survivors of childhood, adolescent, and young adult cancer given chest radiation: a report from the International Late
Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group. Lancet Oncol. 2013; 14(13):e621–629. [PubMed: 24275135]
106. Bevers TB, Helvie M, Bonaccio E, Buys S, Calhoun KE, Daly MB, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology:
breast cancer screening and diagnosis. Jul 15.2015 2015

107. Houssami N, Abraham LA, Kerlikowske K, Buist DS, Irwig L, Lee J, et al. Risk factors for second screen-detected or
interval breast cancers in women with a personal history of breast cancer participating in mammography screening. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2013; 22(5):946–961. [PubMed: 23513042]

108. Chiu SY, Duffy S, Yen AM, Tabar L, Smith RA, Chen HH. Effect of baseline breast density on breast cancer incidence,
stage, mortality, and screening parameters: 25-year follow-up of a Swedish mammographic screening. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 2010; 19(5):1219–1228. [PubMed: 20406961]

109. Boyd NF, Huszti E, Melnichouk O, Martin LJ, Hislop G, Chiarelli A, et al. Mammographic features associated with interval
breast cancers in screening programs. Breast Cancer Res. 2014; 16(4):417. [PubMed: 25346388]

110. Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer
screening: an independent review. Br J Cancer. 2013; 108(11):2205–2240. [PubMed: 23744281]

111. Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, Sopik V, Sun P. Breast Cancer Mortality After a Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ.
JAMA Oncol. 2015

112. Esserman L, Yau C. Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment. JAMA Oncol. 2015

113. Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischhoff B, Welch HG. US women’s attitudes to false positive mammography results
and detection of ductal carcinoma in situ: cross sectional survey. Bmj. 2000; 320(7250):1635–1640. [PubMed: 10856064]

114. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ Jr, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA. 2004;
291(1):71–78. [PubMed: 14709578]

115. Allen JD, Bluethmann SM, Sheets M, Opdyke KM, Gates-Ferris K, Hurlbert M, et al. Women’s responses to changes in
U.S. Preventive Task Force’s mammography screening guidelines: results of focus groups with ethnically diverse women. BMC
Public Health. 2013; 13:1169. [PubMed: 24330527]

116. Thomson MD, Siminoff LA. Perspectives on mammography after receipt of secondary screening owing to a false positive.
Womens Health Issues. 2015; 25(2):128–133. [PubMed: 25648490]

117. Buist DS, Anderson ML, Smith RA, Carney PA, Miglioretti DL, Monsees BS, et al. Effect of radiologists’ diagnostic work-
up volume on interpretive performance. Radiology. 2014; 273(2): 351–364. [PubMed: 24960110]

118. Institute of Medicine. [Accessed August 10, 2015, 2015] Assessing and Improving Imaging Interpretation in Breast Cancer
Screening. 2015. http://iom.nationalacademies.org/Activities/ Disease/NCPF/2015-MAY-12.aspx#sthash.BiDFaY5P.dpuf

119. Anderson RT, Yang TC, Matthews SA, et al. Breast cancer screening, area deprivation, and later- stage breast cancer in
Appalachia: does geography matter? Health Serv Res. 2014; 49(2):546– 567. [PubMed: 24117371]

120. Brown ML, Klabunde CN, Cronin KA, White MC, Richardson LC, McNeel TS. Challenges in meeting Healthy People
2020 objectives for cancer-related preventive services, National Health Interview Survey, 2008 and 2010. Prev Chronic Dis.
2014; 11:E29. [PubMed: 24576396]

121. Elkin EB, Paige Nobles J, Pinheiro LC, Atoria CL, Schrag D. Changes in access to screening mammography, 2008–2011.
Cancer Causes Control. 2013; 24(5):1057–1059. [PubMed: 23468282]