Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Created By Sam.
Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

, Page 1
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan: ❖ Respiratory status : Ventilation ▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Infeksi, disfungsi neuromuskular, ❖ Respiratory status : Airway ▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
hiperplasia dinding bronkus, alergi patency ▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
jalan nafas, asma, trauma ❖ Aspiration Control ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya keperawatan selama ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mukus, adanya jalan nafas buatan, …………..pasien menunjukkan ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sekresi bronkus, adanya eksudat di keefektifan jalan nafas dibuktikan ● Berikan bronkodilator :
alveolus, adanya benda asing di jalan dengan kriteria hasil : ………………………
nafas. ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif ……………………….
DS: dan suara nafas yang bersih, ………………………
tidak ada sianosis dan dyspneu ● Monitor status hemodinamik
Dispneu (mampu mengeluarkan sputum, ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
DO:
bernafas dengan mudah, tidak ● Berikan antibiotik :
Penurunan suara nafas ada pursed lips) …………………….
Orthopneu
❖ Menunjukkan jalan nafas yang …………………….
Cyanosis
paten (klien tidak merasa ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Kelainan suara nafas (rales, tercekik, irama nafas, frekuensi ● Monitor respirasi dan status O2
wheezing)
pernafasan dalam rentang ● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas sekret
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada abnormal) ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
Produksi sputum
❖ Mampu mengidentifikasikan dan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Gelisah mencegah faktor yang penyebab.
Perubahan frekuensi dan irama nafas ❖ Saturasi O2 dalam batas normal
❖ Foto thorak dalam batas normal

Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:

dengan : ❖ Respiratory status : Ventilation ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hiperventilasi ❖ Respiratory status : Airway ● Pasang mayo bila perlu
Penurunan energi/kelelahan patency ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Perusakan/pelemahan ❖ Vital sign Status ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
muskuloskeletal ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan ● Berikan bronkodilator :
Hipoventilasi sindrom keperawatan selama ………..pasien …………………..
Nyeri menunjukkan keefektifan pola nafas, …………………….
Kecemasan dibuktikan dengan kriteria hasil: ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Disfungsi Neuromuskuler ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Obesitas dan suara nafas yang bersih, tidak ● Monitor respirasi dan status O2
Injuri tulang belakang ada sianosis dan dyspneu (mampu ❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
mengeluarkan sputum, mampu ❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
DS: bernafas dg mudah, tidakada ❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Dyspnea pursed lips) ❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Nafas pendek ❖ Menunjukkan jalan nafas yang ❖ Monitor vital sign
DO: paten (klien tidak merasa tercekik, ❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi irama nafas, frekuensi pernafasan relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Penurunan pertukaran udara per dalam rentang normal, tidak ada ❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
menit suara nafas abnormal) ❖ Monitor pola nafas
Menggunakan otot pernafasan ❖ Tanda Tanda vital dalam rentang
tambahan normal (tekanan darah, nadi,
Orthopnea pernafasan)
Pernafasan pursedlip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama

, Page 2
Created By Sam.Ns
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 – 24 x /mnt


Kolaborasi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Respiratory Status : Gas exchange ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi ❖ Keseimbangan asam Basa, ● Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapileralveolar Elektrolit ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: ❖ Respiratory Status : ventilation ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è sakit kepala ketika bangun ❖ Vital Sign Status ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan ● Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. Gangguan ………………….
DO: pertukaran pasien teratasi dengan ………………….
è Penurunan CO2 kriteria hasi: ● Barikan pelembab udara
è Takikardi ❖ Mendemonstrasikan peningkatan ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
è Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang ● Monitor respirasi dan status O2
è Keletihan adekuat ● Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
è Iritabilitas ❖ Memelihara kebersihan paru paru otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è Hypoxia dan bebas dari tanda tanda ● Monitor suara nafas, seperti dengkur
è kebingungan distress pernafasan ● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
è sianosis ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è warna kulit abnormal (pucat, dan suara nafas yang bersih, ● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
kehitaman) tidak ada sianosis dan dyspneu adanya ventilasi dan suara tambahan
è Hipoksemia (mampu mengeluarkan sputum, ● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
è hiperkarbia mampu bernafas dengan mudah, ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa
è AGD abnormal tidak ada pursed lips) ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
è pH arteri abnormal ❖ Tanda tanda vital dalam rentang tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
èfrekuensi dan kedalaman nafas normal Suction, Inhalasi)
abnormal ❖ AGD dalam batas normal ● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
❖ Status neurologis dalam batas jantung
normal

Kolaborasi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : keterbatasan ❖ Kowlwdge : disease process ● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif, interpretasi terhadap informasi ❖ Kowledge : health Behavior ● Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien cara yang tepat.
sumbersumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang ● Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat
❖ Pasien dan keluarga ● Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
DS: Menyatakan secara verbal adanya menyatakan pemahaman ● Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
masalah tentang penyakit, kondisi, tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, prognosis dan program ● Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
perilaku tidak sesuai pengobatan dengan cara yang tepat
❖ Pasien dan keluarga mampu ● Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
melaksanakan prosedur yang pasien dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar ● Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
❖ Pasien dan keluarga mampu ● Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
menjelaskan kembali apa yang mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan atau diindikasikan
lainnya ● Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

, Page 3
Created By Sam.Ns

Kolaborasi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO: ❖ Respiratory Status : Ventilation ❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
Peningkatan tekanan dalam ❖ Aspiration control menelan
lambung ❖ Swallowing Status ❖ Monitor status paru
elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan ❖ Pelihara jalan nafas
penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama…. pasien tidak ❖ Lakukan suction jika diperlukan
peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria: ❖ Cek nasogastrik sebelum makan
menurunnya fungsi sfingter ❖ Klien dapat bernafas dengan ❖ Hindari makan kalau residu masih banyak
esofagus mudah, tidak irama, frekuensi ❖ Potong makanan kecil kecil
gangguan menelan pernafasan normal ❖ Haluskan obat sebelumpemberian
NGT ❖ Naikkan kepala 3045 derajat setelah makan
Penekanan reflek batuk dan
❖ Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
gangguan reflek
aspirasi, dan mampumelakukan
Penurunan motilitas gastrointestinal
oral hygiene
❖ Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal

Kolaborasi
Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi ▪ Monitor suhu sesering mungkin
penyakit/ trauma ▪ Monitor warna dan suhu kulit
peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
aktivitas yang berlebih keperawatan selama………..pasien ▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
dehidrasi menunjukkan : ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal ▪ Monitor intake dan output
DO/DS: dengan kreiteria hasil: ▪ Berikan anti piretik:
● kenaikan suhu tubuh diatas ❖ Suhu 36 – 37C ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
rentang normal ❖ Nadi dan RR dalam rentang ▪ Selimuti pasien
● serangan atau konvulsi (kejang) normal ▪ Berikan cairan intravena
● kulit kemerahan ❖ Tidak ada perubahan warna ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
● pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing, ▪ Tingkatkan sirkulasi udara
● takikardi merasa nyaman ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
● Kulit teraba panas/ hangat ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

, Page 4
Created By Sam.Ns

Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: ▪ Kaji adanya alergi makanan

dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Muntah teratasi dengan indikator: ▪ Monitor lingkungan selama makan
Kejang perut ❖ Albumin serum ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
Rasa penuh tibatiba setelah makan ❖ Pre albumin serum makan
DO: ❖ Hematokrit ▪ Monitor turgor kulit
Diare ❖ Hemoglobin ▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
Rontok rambut yang berlebih ❖ Total iron binding capacity kadar Ht
Kurang nafsu makan ❖ Jumlah limfosit ▪ Monitor mual dan muntah
Bising usus berlebih ▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Konjungtiva pucat konjungtiva
Denyut nadi lemah ▪ Monitor intake nuntrisi
▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
▪ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Kolaborasi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

❖ Fluid balance ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
❖ Hydration
Kehilangan volume cairan secara ❖ Nutritional Status : Food and
● Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
aktif mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Fluid Intake
Kegagalan mekanisme pengaturan diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. defisit ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
DS : (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
volume cairan teratasi dengan kriteria
Haus
DO:
hasil: ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
❖ Mempertahankan urine output ● Kolaborasi pemberian cairan IV
Penurunan turgor kulit/lidah
sesuai dengan usia dan BB, BJ
Membran mukosa/kulit kering urine normal, ● Monitor status nutrisi
Peningkatan denyut nadi, penurunan ❖ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ● Berikan cairan oral
tekanan darah, penurunan dalam batas normal
volume/tekanan nadi ● Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
❖ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 100cc/jam)
Pengisian vena menurun
Elastisitas turgor kulit baik,
Perubahan status mental
membran mukosa lembab, tidak
● Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Konsentrasi urine meningkat

, Page 5
Created By Sam.Ns
Temperatur tubuh meningkat ada rasa haus yang berlebihan ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

Kehilangan berat badan secara ❖ Orientasi terhadap waktu dan meburuk
tibatiba tempat baik
Penurunan urine output ❖ Jumlah dan irama pernapasan
● Atur kemungkinan tranfusi
HMT meningkat dalam batas normal ● Persiapan untuk tranfusi
Kelemahan ❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas ● Pasang kateter jika perlu
normal ● Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
❖ pH urin dalam batas normal
❖ Intake oral dan intravena
adekuat

Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Electrolit and acid base ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Mekanisme pengaturan balance
melemah ❖ Fluid balance
● Pasang urin kateter jika diperlukan
Asupan cairan berlebihan ❖ Hydration ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Berat badan meningkat pada keperawatan selama …. Kelebihan ● Monitor vital sign
waktu yang singkat volume cairan teratasi dengan kriteria: ● Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
Asupan berlebihan dibanding ❖ Terbebas dari edema, efusi, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
output anaskara
Distensi vena jugularis ❖ Bunyi nafas bersih, tidak ada ● Kaji lokasi dan luas edema
Perubahan pada pola nafas, dyspneu/ortopneu ● Monitor masukan makanan / cairan
dyspnoe/sesak nafas, ❖ Terbebas dari distensi vena ● Monitor status nutrisi
orthopnoe, suara nafas jugularis,
abnormal (Rales atau crakles), ❖ Memelihara tekanan vena
● Berikan diuretik sesuai interuksi
, pleural effusion sentral, tekanan kapiler paru, ● Kolaborasi pemberian obat:
Oliguria, azotemia output jantung dan vital sign ....................................
Perubahan status mental, DBN ● Monitor berat badan
kegelisahan, kecemasan ❖ Terbebas dari kelelahan, ● Monitor elektrolit
kecemasan atau bingung ● Monitor tanda dan gejala dari odema

Kolaborasi
Risiko infeksi NOC : NIC :

❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
Faktorfaktor risiko : ❖ Knowledge : Infection control
Prosedur Infasif ❖ Risk control
● Batasi pengunjung bila perlu
Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan ● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien keperawatan
Malnutrisi tidak mengalami infeksi dengan ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan kriteria hasil: ● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
patogen ❖ Klien bebas dari tanda dan petunjuk umum
Imonusupresi gejala infeksi
Tidak adekuat pertahanan sekunder ❖ Menunjukkan kemampuan untuk ● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, mencegah timbulnya infeksi kandung kencing
penekanan respon inflamasi) ❖ Jumlah leukosit dalam batas ● Tingkatkan intake nutrisi
Penyakit kronik normal ● Berikan terapi antibiotik:.................................
Imunosupresi ❖ Menunjukkan perilaku hidup ● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Malnutrisi sehat ● Pertahankan teknik isolasi k/p
Pertahan primer tidak adekuat ❖ Status imun, gastrointestinal, ● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
(kerusakan kulit, trauma jaringan, genitourinaria dalam batas kemerahan, panas, drainase
gangguan peristaltik) normal ● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

, Page 6
Created By Sam.Ns

Kolaborasi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Self Care : ADLs ❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam
● Tirah Baring atau imobilisasi ❖ Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
● Kelemahan menyeluruh ❖ Konservasi eneergi ❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
● Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan keperawatan ❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
oksigen dengan kebutuhan selama …. Pasien bertoleransi terhadap ❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas fisik ❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
DS:
tanpa disertai peningkatan tekanan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
● Melaporkan secara verbal adanya
darah, nadi dan RR perubahan hemodinamik)
kelelahan atau kelemahan. ❖ Mampu melakukan aktivitas sehari ❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
● Adanya dyspneu atau hari (ADLs) secara mandiri ❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
ketidaknyamanan saat ❖ Keseimbangan aktivitas dan dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
beraktivitas. istirahat ❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
DO :
mampu dilakukan

❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
● Respon abnormal dari tekanan dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
darah atau nadi terhadap aktifitas ❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
● Perubahan ECG : aritmia, iskemia sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit

berhubungan NOC : NIC :
Pressure Management
dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Eksternal : Membranes longgar
Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Kelembaban keperawatan selama….. kerusakan ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan sekali
dapat menimbulkan luka, tekanan, kriteria hasil: ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
restraint) ❖ Integritas kulit yang baik bisa ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, tertekan

, Page 7
Created By Sam.Ns
Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Usia yang ekstrim pigmentasi) ▪ Monitor status nutrisi pasien
Kelembaban kulit ❖ Tidak ada luka/lesi pada kulit ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Obatobatan ❖ Perfusi jaringan baik ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
Internal : ❖ Menunjukkan pemahaman tekanan
Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Defisit imunologi sedera berulang tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
Berhubungan dengan dengan ❖ Mampu melindungi kulit dan ▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
perkembangan mempertahankan kelembaban ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
Perubahan status nutrisi (obesitas, ❖ Menunjukkan terjadinya ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
kekurusan) proses penyembuhan luka ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, Koping ● Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama ● Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diri, kurang pengetahuan dan ……………klien kecemasan pasien
hospitalisasi teratasi dgn kriteria hasil: ● Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
❖ Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
DO/DS: dan mengungkapkan gejala ● Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Insomnia cemas mengurangi takut
Kontak mata kurang ❖ Mengidentifikasi, ● Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
Kurang istirahat mengungkapkan dan tindakan prognosis
Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik untuk ● Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Iritabilitas mengontol cemas ● Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
Takut ❖ Vital sign dalam batas normal relaksasi
Nyeri perut ❖ Postur tubuh, ekspresi wajah, ● Dengarkan dengan penuh perhatian
Penurunan TD dan denyut nadi bahasa tubuh dan tingkat ● Identifikasi tingkat kecemasan
Diare, mual, kelelahan aktivitas menunjukkan ● Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
Gangguan tidur berkurangnya kecemasan kecemasan
Gemetar ● Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
Peningkatan TD, denyut nadi, RR ● Kelola pemberian obat anti cemas:........
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi

Kolaborasi

, Page 8
Created By Sam.Ns
Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:

gaya hidup, kebutuhan injeksi secara Fear control Coping Enhancement
mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : keluarga
DO : Memiliki informasi untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
Penurunan produktivitas, kemampuan mengurangi takut perilaku untuk mengurangi takut
belajar, kemampuan menyelesaikan Menggunakan tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan
masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut Mempertahankan hubungan misinterprestasi
kering, diare, mual, pucat, muntah, sosial dan fungsi peran Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
perubahan tandatanda vital Mengontrol respon takut dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi


Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

gangguan irama jantung, stroke volume, ● Cardiac Pump effectiveness ❖ Evaluasi adanya nyeri dada
pre load dan afterload, kontraktilitas ● Circulation Status ❖ Catat adanya disritmia jantung
jantung. ● Vital Sign Status ❖ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
● Tissue perfusion: perifer putput
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan ❖ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
Aritmia, takikardia, bradikardia selama………penurunan kardiak jantung
Palpitasi, oedem output klien teratasi dengan kriteria ❖ Monitor balance cairan
Kelelahan hasil
: ❖ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Peningkatan/penurunan JVP ❖ Tanda Vital dalam rentang antiaritmia
Distensi vena jugularis normal (Tekanan darah, Nadi, ❖ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
Kulit dingin dan lembab respirasi) kelelahan
Penurunan denyut nadi perifer ❖ Dapat mentoleransi aktivitas, ❖ Monitor toleransi aktivitas pasien
Oliguria, kaplari refill lambat tidak ada kelelahan ❖ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Nafas pendek/ sesak nafas ❖ Tidak ada edema paru, perifer, ❖ Anjurkan untuk menurunkan stress
Perubahan warna kulit dan tidak ada asites ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Batuk, bunyi jantung S3/S4 ❖ Tidak ada penurunan kesadaran ▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Kecemasan ❖ AGD dalam batas normal ▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
❖ Tidak ada distensi vena leher ▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
❖ Warna kulit normal aktivitas
▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
▪ Monitor pola pernapasan abnormal
▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan


Kolaborasi

, Page 9
Created By Sam.Ns
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :

efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, ❖ Cardiac pump Effectiveness ❖ Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktorfaktor
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, ❖ Circulation status presipitasi)
Hipoventilasi, gangguan transport O2, ❖ Tissue Prefusion : cardiac, ❖ Observasi perubahan ECG
gangguan aliran arteri dan vena periferal ❖ Auskultasi suara jantung dan paru
❖ Vital Sign Statusl ❖ Monitor irama dan jumlah denyut jantung
DS: Setelah dilakukan asuhan ❖ Monitor angka PT, PTT dan AT
Nyeri dada selama………ketidakefektifan ❖ Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
Sesak nafas perfusi jaringan kardiopulmonal ❖ Monitor status cairan
DO teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
AGD abnormal ❖ Tekanan systole dan diastole ❖ Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Aritmia dalam rentang yang ❖ Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
Bronko spasme diharapkan selama BAB
Kapilare refill > 3 dtk ❖ CVP dalam batas normal ❖ Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
Retraksi dada ❖ Nadi perifer kuat dan simetris kolesterol dan lemak
Penggunaan otototot tambahan ❖ Tidak ada oedem perifer dan ❖ Kelola pemberian obatobat: analgesik, anti koagulan,
asites nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
❖ Denyut jantung, AGD, ejeksi ❖ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
fraksi dalam batas normal stimulasi lingkungan)
❖ Bunyi jantung abnormal tidak
ada
❖ Nyeri dada tidak ada
❖ Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
❖ Tidak ada ortostatikhipertensi


Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :

b/d gangguan afinitas Hb oksigen, ❖ Circulation status ❖ Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, ❖ Neurologic status ❖ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
Hipoventilasi, gangguan transport O2, ❖ Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi
gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan ❖ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
selama………ketidakefektifan kepala
DO perfusi jaringan cerebral teratasi ❖ Monitor level kebingungan dan orientasi
Gangguan status mental dengan kriteria hasil: ❖ Monitor tonus otot pergerakan
Perubahan perilaku ❖ Tekanan systole dan diastole ❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Perubahan respon motorik dalam rentang yang ❖ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Perubahan reaksi pupil diharapkan ❖ Monitor status cairan
Kesulitan menelan ❖ Tidak ada ortostatikhipertensi ❖ Pertahankan parameter hemodinamik
o
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas ❖ Komunikasi jelas ❖ Tinggikan kepala 045 tergantung pada konsisi
Abnormalitas bicara ❖ Menunjukkan konsentrasi dan pasien dan order medis
orientasi
❖ Pupil seimbang dan reaktif
❖ Bebas dari aktivitas kejang
❖ Tidak mengalami nyeri kepala


Kolaborasi

, Page 10
Created By Sam.Ns
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :

efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, ❖ Bowl Elimination ❖ Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, ❖ Circulation status ❖ Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2, ❖ Electrolite and Acid Base ❖ Monitor irama jantung
gangguan aliran arteri dan vena Balance ❖ Catat intake dan output secara akurat
❖ Fluid Balance ❖ Kaji tandatanda gangguan keseimbangan cairan dan
DS: ❖ Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
Nyeri ❖ Tissue perfusion :abdominal ❖ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
perut organs ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
Mual Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan
DO selama………ketidakefektifan ❖ Pasang NGT jika perlu
Distensi abdominal perfusi jaringan gastrointestinal ❖ Monitor output gaster
Bising usus turun/ tidak ada teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Jumlah, warna, konsistensi
dan bau feses dalam batas
normal
❖ Tidak ada nyeri perut
❖ Bising usus normal
❖ Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
❖ Distensi vena leher tidak ada
❖ Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
❖ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer dan
asites
❖ Tdak ada rasa haus yang
abnormal
❖ Membran mukosa lembab
❖ Hematokrit dalam batas normal


Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif

b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen, ❖ Circulation status ❖ Observasi status hidrasi (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, ❖ Electrolite and Acid Base mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Balance ❖ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
gangguan aliran arteri dan vena ❖ Fluid Balance osmolalitas dan urin
❖ Hidration ❖ Observasi tandatanda cairan berlebih/ retensi (CVP
DO ❖ Tissue Prefusion : renal menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
Penigkatan rasio ureum kreatinin ❖ Urinari elimination ❖ Pertahankan intake dan output secara akurat
Hematuria Setelah dilakukan asuhan ❖ Monitor TTV
Oliguria/ anuria selama………ketidakefektifan Pasien Hemodialisis:
Warna kulit pucat perfusi jaringan renal teratasi dengan ❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
Pulsasi arterial tidak teraba kriteria hasil: kejang
❖ Tekanan systole dan diastole ❖ Observasi reaksi tranfusi
dalam batas normal ❖ Monitor TD
❖ Tidak ada gangguan mental, ❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
orientasi kognitif dan kekuatan ❖ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
otot ❖ Kaji status mental
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat ❖ Monitor CT
dan Biknat dalam batas normal Pasien Peritoneal Dialisis:
❖ Tidak ada distensi vena leher ❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖ Tidak ada bunyi paru ❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
tambahan ❖ Monitor adanya respiratory distress
❖ Intake output seimbang ❖ Monitor banyaknya dan penampakan cairan
❖ Tidak ada oedem perifer dan ❖ Monitor tandatanda infeksi
asites

, Page 11
Created By Sam.Ns
❖ Tdak ada rasa haus yang
abnormal
❖ Membran mukosa lembab
❖ Hematokrit dbn
❖ Warna dan bau urin dalam
batas normal


Kolaborasi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau ❖ Self care : Activity of Daily Living S
elf Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan (ADLs) ▪ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan mandiri.
kerusakan neuromuskular, nyeri, keperawatan selama …. Defisit ▪ Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, perawatan diri teratas dengan kriteria kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
kelemahan dan kelelahan. hasil: makan.
❖ Klien terbebas dari bau badan ▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
DO : ❖ Menyatakan kenyamanan untuk melakukan selfcare.
ketidakmampuan untuk mandi, terhadap kemampuan untuk ▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari
ketidakmampuan untuk berpakaian, melakukan ADLs yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk makan, ❖ Dapat melakukan ADLS dengan ▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
ketidakmampuan untuk toileting bantuan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari hari sesuai kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas seharihari.

Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Tissue Integrity : Skin and Mucous ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Faktorfaktor risiko: Membranes longgar
Eksternal : Status Nutrisi ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
Hipertermia atau hipotermia Tissue Perfusion:perifer ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Substansi kimia Dialiysis Access Integrity ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kelembaban udara sekali
Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
yang dapat menimbulkan luka, keperawatan selama…. Gangguan ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tekanan, restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan tertekan
Immobilitas fisik kriteria hasil: ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Radiasi ❖ Integritas kulit yang baik bisa ▪ Monitor status nutrisi pasien
Usia yang ekstrim dipertahankan ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kelembaban kulit ❖ Melaporkan adanya gangguan ▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
Obatobatan sensasi atau nyeri pada daerah pasien (Braden Scale, Skala Norton)

, Page 12
Created By Sam.Ns
Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami gangguan ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol

Internal : ❖ Menunjukkan pemahaman dan titiktitik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit dan ▪ Jaga kebersihan alat tenun
Tulang menonjol mencegah terjadinya sedera ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
Defisit imunologi berulang protein, mineral dan vitamin
Berhubungan dengan dengan ❖ Mampu melindungi kulit dan ▪ Monitor serum albumin dan transferin
perkembangan mempertahankan kelembaban
Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami
Perubahan status nutrisi (obesitas, ❖ Status nutrisi adekuat
kekurusan) ❖ Sensasi dan warna kulit normal
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik

Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh ❖ Nutritional Status : food and Weight Management
Berhubungan dengan : Fluid Intake ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Intake yang berlebihan terhadap ❖ Nutritional Status : nutrient intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
kebutuhan metabolisme tubuh Intake BB
❖ Weight control ❖ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
DS : Setelah dilakukan tindakan dapat mempengaruhi BB
Laporan adanya sedikit aktivitas keperawatan selama …. Ketidak ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
atau tidak ada aktivitas seimbangan nutrisi lebih teratasi hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
DO: dengan kriteria hasil: ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk ❖ Mengerti factor yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
wanita dan > 15 mm untuk pria meningkatkan berat badan ❖ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi ❖ Mengidentfifikasi tingkah ❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
dan kerangka tubuh ideal laku dibawah kontrol klien
Makan dengan respon eksternal ❖ Memodifikasi diet dalam Nutrition Management
(misalnya : situasi sosial, waktu yang lama untuk ▪ Kaji adanya alergi makanan
sepanjang hari) mengontrol berat badan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Dilaporkan atau diobservasi ❖ Penurunan berat badan 12 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
adanya disfungsi pola makan pounds/mgg ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
(misal : memasangkan makanan ❖ Menggunakan energy untuk ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
dengan aktivitas yang lain) aktivitas sehari hari C
Konsentrasi intake makanan pada ▪ Berikan substansi gula
menjelang malam ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
▪ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
❖ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
❖ Tentukan tujuan penurunan BB
❖ Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
❖ Ajarkan pemilihan makanan


Kolaborasi

, Page 13
Created By Sam.Ns
Nyeri akut erhubungan dengan:

b NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, ❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan jaringan ❖ pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
❖ comfort level presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria dukungan
Posisi untuk menahan nyeri hasil: ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
Tingkah laku berhatihati ● Mampu mengontrol nyeri (tahu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Gangguan tidur (mata sayu, tampak penyebab nyeri, mampu ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau, menggunakan tehnik ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menyeringai) nonfarmakologi untuk mengurangi ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
Terfokus pada diri sendiri nyeri, mencari bantuan) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Fokus menyempit (penurunan ● Melaporkan bahwa nyeri berkurang ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
persepsi waktu, kerusakan proses dengan menggunakan manajemen ▪ Tingkatkan istirahat
berpikir, penurunan interaksi dengan nyeri ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
orang dan lingkungan) ● Mampu mengenali nyeri (skala, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
Tingkah laku distraksi, contoh : intensitas, frekuensi dan tanda ketidaknyamanan dari prosedur
jalanjalan, menemui orang lain nyeri) ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
dan/atau aktivitas, aktivitas ● Menyatakan rasa nyaman setelah analgesik pertama kali
berulangulang) nyeri berkurang
Respon autonom (seperti diaphoresis, ● Tanda vital dalam rentang normal
perubahan tekanan darah, perubahan ● Tidak mengalami gangguan tidur
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisikpsikososial kronis ❖ Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, ❖ Pain control Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis) ❖ Pain level Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan Kelola anti analgetik ...........
DS: keperawatan selama …. nyeri kronis Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
Takut untuk injuri ulang hasil: punggung)
DO: ❖ Tidak ada gangguan tidur
Atropi otot ❖ Tidak ada gangguan konsentrasi
Gangguan aktifitas ❖ Tidak ada gangguan hubungan
Anoreksia interpersonal
Perubahan pola tidur ❖ Tidak ada ekspresi menahan
Respon simpatis (suhu dingin, nyeri dan ungkapan secara
perubahan posisi tubuh , hipersensitif, verbal
perubahan berat badan) ❖ Tidak ada tegangan otot

Kolaborasi

, Page 14
Created By Sam.Ns
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Gangguan metabolisme sel ❖ Mobility Level ▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
Keterlembatan perkembangan ❖ Self care : ADLs respon pasien saat latihan
Pengobatan ❖ Transfer performance ▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan ▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan cegah terhadap cedera
Terapi pembatasan gerak hasil: ▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
Kurang pengetahuan tentang ❖ Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi
kegunaan pergerakan fisik fisik ▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun ❖ Mengerti tujuan dari ▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
percentil sesuai dengan usia peningkatan mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan
Kerusakan persepsi sensori ❖ Memverbalisasikan perasaan ▪ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
Tidak nyaman, nyeri dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs ps.
Kerusakan muskuloskeletal dan dan kemampuan berpindah ▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler ❖ Memperagakan penggunaan ▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
Intoleransi aktivitas/penurunan alat Bantu untuk mobilisasi berikan bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina (walker)
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
Keengganan untuk memulai gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
Keterbatasan motorik kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Kolaborasi
Risiko trauma NOC : NIC :

● Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktorfaktor risiko ● Safety Behavior : Fall Prevention ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal: ● Safety Behavior : Fall occurance ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan, penglihatan menurun, ● Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penurunan sensasi taktil, penurunan ● Tissue Integrity: Skin and penyakit terdahulu pasien
koordinasi otot, tanganmata, kurangnya Mucous Membran ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
mental keperawatan selama….klien tidak ▪ Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal: hasil: ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Lingkungan pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien.
▪ Membatasi pengunjung
▪ Memberikan penerangan yang cukup
▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
▪ Memindahkan barangbarang yang dapat
membahayakan

, Page 15
Created By Sam.Ns
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Kolaborasi
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Risk Kontrol lingkungan)
Faktorfaktor risiko : Immune status ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
arahan masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
atau perlengkapan; mode transpor mengalami injury dengan kriterian ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
atau cara perpindahan; Manusia atau hasil: memindahkan perabotan)
penyedia pelayanan) ❖ Klien terbebas dari cedera ▪ Memasang side rail tempat tidur
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi ❖ Klien mampu menjelaskan ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Kimia (obatobatan:agen farmasi, injury/cedera dijangkau pasien.
alkohol, kafein, nikotin, bahan ❖ Klien mampu menjelaskan factor ▪ Membatasi pengunjung
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, risiko dari lingkungan/perilaku ▪ Memberikan penerangan yang cukup
jenis makanan; racun; polutan) personal ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Internal ❖ Mampumemodifikasi gaya hidup ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury ▪ Memindahkan barangbarang yang dapat
Mal nutrisi ❖ Menggunakan fasilitas kesehatan membahayakan
Bentuk darah abnormal, contoh : yang ada ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
leukositosis/leukopenia ❖ Mampu mengenali perubahan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
Perubahan faktor pembekuan, status kesehatan penyebab penyakit.
Trombositopeni
Sickle cell
Thalassemia,
Penurunan Hb,
Imunautoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Kolaborasi
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

Pengobatan: iritasi gaster, distensi ❖ Comfort level Fluid Management
gaster, obat kemoterapi, toksin ❖ Hidrasil Pencatatan intake output secara akurat
Biofisika: gangguan biokimia (KAD, ❖ Nutritional Status Monitor status nutrisi
Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
abdominal, penyakit oesofagus / keperawatan selama …. mual pasien mukosa, vital sign adekuat)
pankreas. teratasi dengan kriteria hasil: Anjurkan untuk makan pelanpelan
Situasional: faktor psikologis seperti ❖ Melaporkan bebas dari mual Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
nyeri, takut, cemas. ❖ Mengidentifikasi halhal yang menekan reflek mual
mengurangi mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
DS: ❖ Nutrisi adekuat selama makan
Hipersalivasi ❖ Status hidrasi: hidrasi kulit Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
Penigkatan reflek menelan membran mukosa baik, tidak ada menyengat
Menyatakan mual / sakit perut rasa haus yang abnormal, Berikan terapi IV kalau perlu
panas, urin output normal, TD, Kelola pemberian anti emetik........
HCT normal

, Page 16
Created By Sam.Ns

Kolaborasi
Diare
berhubungan dengan NOC: NIC :
psikologis: stress dan cemas ❖Bowl Elimination Diare Management
tinggi ❖ Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Situasional: efek dari ❖ Hidration Evaluasi pengobatan yang berefek samping
medikasi, kontaminasi, ❖ Electrolit and Acid Base Balance gastrointestinal
penyalah gunaan laksatif, Setelah dilakukan tindakan Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaan alkohol, keperawatan selama …. diare pasien Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
radiasi, toksin, makanan per teratasi dengan kriteria hasil: dan ulserasi
NGT ❖ Tidak ada diare Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Fisiologis: proses infeksi, ❖ Feses tidak ada darah dan Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
inflamasi, iritasi, malabsorbsi, mukus mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
parasit ❖ Nyeri perut tidak ada feses
❖ Pola BAB normal Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
DS: ❖ Elektrolit normal perlu
Nyeri perut ❖ Asam basa normal Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Urgensi ❖ Hidrasi baik (membran mukosa Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Kejang perut lembab, tidak panas, vital sign Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
DO: normal, hematokrit dan urin dehidrasi
Lebih dari 3 x BAB perhari output dalam batas normaL Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Bising usus hiperaktif


Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, ❖Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi ❖ Hidration Identifikasi faktorfaktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. Monitor tandatanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi dengan Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
privasi kriteria hasil: pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, ❖ Pola BAB dalam batas Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
gangguan mental normal dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, ❖ Feses lunak Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
antikonvulsan, antidepresan, kalsium ❖ Cairan dan serat adekuat menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, ❖ Aktivitas adekuat Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
NSAID, opiat, sedatif. ❖ Hidrasi adekuat terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, laxative dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
tumor cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan dan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
jenis makanan, penurunan motilitas Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
Nyeri perut
Ketegangan perut
Anoreksia
Perasaan tekanan pada rektum

, Page 17
Created By Sam.Ns
Nyeri kepala
Peningkatan tekanan abdominal
Mual
Defekasi dengan nyeri
DO:
Feses dengan darah segar
Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen atau rektal
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah


Kolaborasi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

Psikologis : usia tua, kecemasan, agen ❖ Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, ❖ Comfort Level Determinasi efekefek medikasi terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut, kesendirian. ❖ Pain Level Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Lingkungan : kelembaban, kurangnya ❖ Rest : Extent and Pattern Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, ❖ Sleep : Extent ang Pattern tidur (membaca)
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi keperawatan selama …. Kolaburasi pemberian obat tidur
urin. gangguan pola tidur pasien
DS: teratasi dengan kriteria hasil:
Bangun lebih awal/lebih lambat ❖ Jumlah jam tidur dalam batas
Secara verbal menyatakan tidak fresh normal
sesudah tidur ❖ Pola tidur,kualitas dalam
DO : batas normal
Penurunan kemempuan fungsi ❖ Perasaan fresh sesudah
Penurunan proporsi tidur REM tidur/istirahat
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan ❖ Mampu mengidentifikasi
4 tidur. halhal yang meningkatkan
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia

Kolaborasi

, Page 18
Created By Sam.Ns
Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage, ❖ Urinary elimination Urinary Retention Care
hambatan reflek, spingter kuat ❖ Urinary Contiunence Monitor intake dan output
DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor penggunaan obat antikolinergik
Disuria keperawatan selama …. retensi urin Monitor derajat distensi bladder
Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
DO : ❖ Kandung kemih kosong mencatat output urine
Distensi bladder secarapenuh Sediakan privacy untuk eliminasi
Terdapat urine residu ❖ Tidak ada residu urine >100200 Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
Inkontinensia tipe luapan cc abdomen.
Urin output sedikit/tidak ada ❖ Intake cairan dalam rentang Kateterisaai jika perlu
normal Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
❖ Bebas dari ISK perubahan bau dan konsistensi urine)
❖ Tidak ada spasme bladder
❖ Balance cairan seimbang

Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan: ❖ Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi mucous membranes Wound care
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit ❖ Wound healing : primary and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention longgar
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan sekali
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya kemerahan
DO : ❖ Perfusi jaringan normal Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
Kerusakan jaringan (membran ❖ Tidak ada tandatanda infeksi tertekan
mukosa, integumen, subkutan) ❖ Ketebalan dan tekstur jaringan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
normal Monitor status nutrisi pasien
❖ Menunjukkan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
pemahaman dalam proses Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
perbaikan kulit dan mencegah tekanan
terjadinya cidera berulang Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
❖ Menunjukkan terjadinya proses karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
penyembuhan luka tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur

Kolaborasi

, Page 19
Created By Sam.Ns
Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :

dengan: ❖ Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi ❖ Self esteem Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama …. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) gangguan body image Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
DS: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit
Depersonalisasi bagian tubuh hasil: Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Perasaan negatif tentang tubuh ❖ Body image positif Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
Secara verbal menyatakan perubahan ❖ Mampu mengidentifikasi bantu
gaya hidup kekuatan personal Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
DO : ❖ Mendiskripsikan secara kelompok kecil
Perubahan aktual struktur dan fungsi faktual perubahan fungsi
tubuh tubuh
Kehilangan bagian tubuh ❖ Mempertahankan interaksi
Bagian tubuh tidak berfungsi sosial

Kolaborasi
Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan: ❖ Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik ❖ Knowledge : treatment Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
keluarga, keterbatasan pengetahuan, regimen komplikasi dan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial Setelah dilakukan tindakan Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS: keperawatan selama …. masalah yang berhubungan dengan regimen
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan manejemen regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan tidak efektif pasien teratasi Hargai alasan pasien
Pernyataan keluarga dan pasien tidak dengan kriteria hasil: Hargai pengetahuhan pasien
mendukung regimen ❖ Mengembangkan dan Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
pengobatan/perawatan, mengikuti regimen terapeutik Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
Pernyataan keluarga dan pasien tidak ❖ Mampu mencegah perilaku pengobatan yang direkomendasikan
mendukung/ tidak mengurangi faktor yang berisiko Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
risiko perkembangan penyakit atau ❖ Menyadari dan mencatat pengobatan yang berkesinambungan
skuelle tandatanda perubahan
DO : status kesehatan
Percepatan gejalagejala penyakit

Kolaborasi

, Page 20
Created By Sam.Ns
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

psikologis: kecemasan, gaya ❖ Activity Tollerance Energy Management
hidup yang membosankan, ❖ Energy Conservation Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
depresi, stress ❖ Nutritional Status: Energy (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
Lingkungan: kelembaban, cahaya, Setelah dilakukan tindakan tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
kebisingan, suhu keperawatan selama …. Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Situasi: Kejadian hidup yang kelelahan pasien teratasi dengan Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
negatif, kriteria hasil: bergerak dan aktivitas
Psikologis: Anemia, status ❖ Kemampuan aktivitas Monitor intake nutrisi
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik adekuat Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
yang buruk, gangguan tidur. ❖ Mempertahankan nutrisi Instruksikan pada pasien untuk mencatat tandatanda
DS: adekuat dan gejala kelelahan
Gangguan konsentrasi ❖ Keseimbangan aktivitas dan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
Tidak tertarik pada lingkungan istirahat mencegah kelelahan
Meningkatnya komplain fisik ❖ Menggunakan tehnik energi Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
Kelelahan konservasi proses penyakit
Secara verbal menyatakan kurang ❖ Mempertahankan interaksi Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
energi sosial intake makanan tinggi energi
DO: ❖ Mengidentifikasi faktorfaktor Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
Penurunan kemampuan fisik dan psikologis yang perasaannya
Ketidakmampuan mempertahankan menyebabkan kelelahan Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
rutinitas ❖ Mempertahankan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
Ketidakmampuan mendapatkan energi kemampuan untuk relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
sesudah tidur konsentrasi Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
Kurang energi Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik

, Page 21

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created By Sam.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif​ berhubungan NOC: NIC:

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: ▪ Kaji adanya alergi makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

­ Temperatur tubuh meningkat ada rasa haus yang berlebihan ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit​

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

­ Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan​ berhubungan dengan NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

Takut ​berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung​ b/d NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011​

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Temperatur tubuh meningkat ada rasa haus yang berlebihan ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Kerusakan integritas kulit

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:

Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Perfusi jaringan renal tidak efektif

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami gangguan ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Nyeri akut erhubungan dengan:

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :