VISI

Pada tahun 2025 menghasilkan Ners yang unggul dalam asuhan keperawatan lanjut usia dengan
menerapkan ilmu dan teknologi keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN

ANEMIA
DI RUANG CAMELIA RSUD DR. CHASBULLAH ABDUL MAJID BEKASI

NAMA MAHASISWA

SHAFANA SALSABILA

NIM

P37320321034

TEMPAT PRAKTEK

RSUD dr. Chasbullah Abdul Majid Bekasi

(Ruang Camelia)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES JAKARTA III
TAHUN 2021
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 1 November 2021 No. Register : 18271464
Jam Pengkajian : 11.00 Tgl. MRS : 27 Oktober 2021
Ruang/Kelas : Camelia

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kuli
Gol. Darah : A+
Alamat : Griya Asri Bahagia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Griya Asri Babelan
Hubungan dengan pasien : Islam
B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien masuk rumah sakit melalui IGD pada 10 Oktober 2021 pukul 13.15 WIB dengan
keluhan badan lemas sejak 3 hari yang lalu diserta mual dan gusi berdarah.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat dikaji pasien mengatakan badannya terasa lemas namun sudah kuat berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi. Gusi tampak sedikit berdarah dan lengan kanan hematom
setelah diambil darah.

C. DIAGNOSIS MEDIS
Anemia Gravis

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu badan terasa lemas, mudah lelah dan cepat
ngantuk namun masih bekerja di pasar. Pasien juga merasakan pusing dan seperti
melayang kalua berjalan sehingga dibawa ke RS. Pasien juga mengatakan pernah dirawat
di RS karena penyakit lambung pada bulan September
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anak dan istrinya tidak pernah memeriksakan kesehatannya, berobat
hanya kalua sakit saja.

E. GENOGRAM

Keterangan :
 = Perempuan

= Laki-laki

= pasien

X = Sudah meninggal

F. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Sebelum sakit pasien Saat dikaji pasien mengatakan nafsu
kebutuhan nutrisi dan mengatakan makan 3x sehari makan baik dan makan teratur 3x sehari
cairan (Makan dan namun tidak teratur dan minum
Minum) sedikit 6-7 gelas per hari

Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien Saat dikaji Tn. A BAB dan BAK lancar.
BAK : mengatakan BAB 1x sehari, 50 BAB 3 hari sekali, 40 cc, warna
cc, warna kecoklatan, bauk kecoklatan, bau khas, konsistensi padat,
BAB : has, konsistensi padat, tidak tidak ada masalah dan BAK 450 cc/ hari
ada masalah dan nyeri saat
BAK dan tidak keluar

Pola Istirahat Tidur Sebelum sakit pasien Saat dikaji pasien mengatakan tidur 8 jam
mengatakan tidur 6-7 jam per per hari dan ada gangguan tidur karena
hari, tidak ada gangguan tidur pasien disebelah suka mengorok

Pola KebersihanDiri Sebelum sakit pasien Saat dikaji pasien mengatakan mandi dan
(Personal Hygiene) mengatakan mandi 2x/hari, menggosok gigi 2x/hari dan mengganti
mencuci rambut 1x/2 hari, baju setiap hari
menggosok gigi 3x/sehari,
menggunting kuku
1x/seminggu dan mengganti
baju setiap hari

Aktivitas Lain Sebelum sakit pasien Saat dikaji pasien mengatakan aktivitas
mengatakan setiap hari selalu hanya nonton youtube, dan ke kamar
bekerja menjadi kuli di pasar mandi saja
 2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Pasien mengatakan sedih karena tidak bisa bekerja dan hanya bisa terbaring di RS
namun ikhlas menerima penyakitnya. Pasien mengatakan semangat menjalani
pengobatan demi anak dan istrinya. Pasien selalu bercerita dan kooperatif saat
dilakukan pengkajian maupun tindakan.
b. Gaya Komunikasi
Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), Apakah pola komunikasinya
(cepat), Apakah pasien menolak untuk diajak komunikasi (tidak), Apakah
komunikasi pasien jelas (ya), Apakah pasien menggunakan bahasa isyarat (tidak).
Apakah tipe kepribadian pasien (terbuka)
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme koping pasien dalam mengatasi masalahnya? Dengan
mengobrol dan bercerita
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Pasien mengatakan kurang pemasukan karena tidak bekerja dan khawatir dengan
kondisi anak-anaknya di rumah.

3. Riwayat Sosial
Pasien berespon kepada siapa saja. pasien mengatakan istrinya yang dekat dengan ia
serta kakak dan adiknya. Saat berinteraksi pasien terlihat aktif.

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi). Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual ? tidak ada masalah.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, keadaan umum baik.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD: 120/80 mmHg TD : 103/58 mmHg
HR: 80x/menit HR : 79x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit
SUHU: 36,7 SUHU:36,5
Saturasi : 96% Saturasi : 100%
TB: 170 TB: 170
BB: 65 kg BB: 59 kg (Normal/Ideal)

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra oedem atau edema
(-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-), luka
(-), benjolan (-), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan
warna (anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (midriasis), Pupil
(isokor ), Warna Kornea: transparan
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ada
pembengkokan). Amati meatus : perdarahan(-), Kotoran(-), Pembengkakan (-),
pembesaran / polip (-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (-), warna bibir: merah, lesi (-), Bibir pecah (-),
Amati gigi , gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis (-),
Warna lidah: merah muda, Perdarahan (-) dan abses (-).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (tidak)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris, Ukuran sedang, Warna sawo matang, lesi
(-), nyeri tekan (-), peradangan(-), penumpukan serumen(-). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna merah muda, transparansi
perdarahan(-),perforasi(-).
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi :bentuk kepala (Brakhiocephalus / bulat), kesimetrisan (+), Hidrochepalus
(-), Luka (-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi: Nyeri tekan (-)
b. Leher
Inspeksi :Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan
warna (-), massa (-)
Palpasi :pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis (-)

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest)
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis)
- Bentuk dada (simetris)
- Keadaan kulit ? kering
- Retrasksi otot bantu pernafasan :Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
- Pola nafas : 20x/menit
- Amati : cianosis (-), batuk (-).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
PERKUSI
Area paru : (sonor)
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler: (bersih) , Area Bronchial: (bersih) Area
Bronkovesikuler (bersih)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-)
 - Suara tambahanTerdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion rub
(-), bunyi tambahan lain (-)
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis (-)
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung kanan
bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra. Batas jantung kiri atas : ICS II Linea
Para Sternalis Sinistra. Batas jantung kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra.
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal), (reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (lemah), (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm(-), Murmur(-).
Keluhan lain terkait dengan jantung : -

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (-),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 10x/menit, Borborygmi (-)
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan: tidak teraba. Nyeri tekan(-), pembesaran(-), perabaan
(lunak), permukaan (halus), tepihepar (tumpul)
Palpasi Lien : Tidak ada pembesaran
 Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan: ginjal tidak teraba nyeri tekan(-), pembesaran(-).
(N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak Ada

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (+), Lubang uretra :penyumbatan (-),
Hipospadia (-), Epispadia (-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan(-), benjolan(-), cairan 1500cc Scrotum dan testis : beniolan(+),
nyeri tekan(+),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele(-), Scrotal Hernia(-), Spermatochele (-), Epididimal Mass/Nodulary (-),
Epididimitis(-), Torsi pada saluran sperma (-), Tumortestiscular(-)
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (-), femoral hernia (-), pembengkakan(-)

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada lesi. Tidak ada kelainan tulang belakang. Tidak ada deformitas dan tidak ada
fraktur dan tidak ada nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antarsisi kanan dan kiri (simetris), deformitas(-), fraktur(-)
Palpasi
Oedem : tidak ada
Lingkarlengan : Lakukan uji kekuatan otot :
 Kiri Kanan
5555 5555

5555 5555

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / tengorokan : PR

Uji ketajaman pendengaran : Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang, Ujirinne :
hantaran sama dibanding dengan hantaran udara, Ujiswabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan PR

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Chart : OD 18 OS 18
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri 10mm , dengan palpasi taraba

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis PR

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 6
Menilai respon motorik 5
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
c. Penigkatan suhu tubuh(-), nyeri kepala (-), kaku kuduk(-), mual dan muntah(-),
kejang(-), penurunan tingkat kesadaran(-)
d. Memeriksa nervus cranialis
1) Nervus I : Olfaktorius (pembau) : Pasien mampu membedakan bau minyak
kayu putih dan pisang
2) Nervus II : Opticus (penglihatan) : Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm
 3) Nervus III : Ocumulatorius : Pasien mampu mengangkat kelopak mata
4) Nervus IV : Throclearis : Pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah
5) Nervus V : Thrigeminus : (Pasien mampu mengunyah
6) Nervus VI : Abdusen : Pasien mampu menggerakkan mata kesamping
7) Nervus VII : Facialis : Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata)
8) Nervus VIII : Auditorius : Pasien mampu mendengar dengan baik
9) Nervus IX : Glosopharingeal : Pasien mampu membedakan rasa manis dan
asam
10) Nervus X : Vagus : Pasien mampu menelan
11) Nervus XI : Accessorius : Pasien mampu menggerakkan bahu dan melawan
tekanan
12) Nervus XII : Hypoglosal : Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan
lidah keberbagai arah
e. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi(-), gerakan-gerakan yang tidak disadar oleh pasien(-)
f. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
g. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksaa dalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Schaefer, R. Oppenheim,
R. Gordon, R. Bing, R. Gonad.
h. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi (-), Jaringan parut (-), Warna Kuli: sawo matang
Palpasi : Tekstur (kasar), Turgor (normal) PR/Kelenturan (baik), Struktur (tegang),
Lemak subcutan (tipis), nyeri tekan(-)
Identifikasi luka / lesi pada kulit
 1) Tipe Primer : Makula(-), Papula(-),Nodule(-), Vesikula(-)
2) Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi(-)
Kelainan-kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus(-), Hiperpigmentasi(-),
Vitiligo/Hipopigmentasi(-), Tatto(-), Haemangioma (-), Angioma/toh(-),
SpiderNaevi (-), Striae (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi: Penyebaran (merata), Tidak bau, rontok (-), warna hitam
Alopesia(-), Hirsutisme(-).
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi :warna putih, bentuk lonjong dan kuku bersih.

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

a. Darah Lengkap : 11/09/21
Leukosit : 4.600 ( N : 5.000 – 10.000 / µL )
Trombosit : 10.000 (N : 150.000 – 400.000 / µL)
Hemoglobin : 3,7 ( N : 13 – 17.5 gr/dl )
Haematokrit : 10,5 (N : 40.0 – 54 gr / dl)

H. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
- Neurobion 3x1 (oral)
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Omeprazole 1 x 1 mg (IV)
- NaCl 0,9% / 8 jam

I. DATA FOKUS
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan pernah di rawat karena penyakit lambung 2 bulan yang lalu
- Pasien mengatakan merasa lemas dan pusing saat bangun dari tempat tidur
 - Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
- Pasien dan keluarga mengatakan khawatir terhadap penyakitnya
Data Objektif
- konjungtiva dan bibir tampak pucat
- pada pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Oktober 2021 didapatkan hasil Leukosit 4.600
( N : 5.000 – 10.000 / µL ), Trombosit: 10.000 (N : 150.000 – 400.000 / µL),
Hemoglobin 3,7 ( N : 13 – 17.5 gr/dl ) dan Hematokrit: 10,5 (N : 40.0 – 54 gr / dl)
- Akral teraba dingin
- TTV:
- TD : 103/58 mmHg
- HR : 79x/menit
- RR: 20x/menit
- SUHU:36,5
- Saturasi : 100%

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
No Data Diagnosa Etiologi
. Keperawatan
1. DS: Perfusi Perifer Tidak Penurunan konsentrasi
- Pasien mengatakan pernah di Efektif hemoglobin
rawat karena penyakit lambung 2 (D.0009)
bulan yang lalu
- Pasien mengatakan merasa lemas
dan pusing saat bangun dari tempat
tidur
DO
- konjungtiva dan bibir tampak
pucat
- pada pemeriksaan laboratorium
tanggal 27 Oktober 2021
 didapatkan hasil Leukosit 4.600
( N : 5.000 – 10.000 / µL ),
Trombosit: 10.000 (N : 150.000 –
400.000 / µL), Hemoglobin 3,7
( N : 13 – 17.5 gr/dl ) dan
Hematokrit: 10,5 (N : 40.0 – 54 gr
/ dl)
- Akral teraba dingin
- CRT lebih dari 3 detik
- TTV:
- TD : 103/58 mmHg
- HR : 79x/menit
- RR: 20x/menit
- SUHU:36,5
- Saturasi : 100%
DS: Pasien mengatakan tidak tahu Defisit Pengetahuan Kurang terpapar
tentang penyakitnya (D.0111) informsasi
DO: -
DS: Pasien dan keluarga mengatakan Ansietas Kurang terpapar
khawatir terhadap penyakitnya (D.0080) informasi
DO: Pasien tampak gelisah dan sulit
tidur

2. PRIORITAS MASALAH
a. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0009)
b. Defisit Pengetahuan b.d Kurang terpapar informsasi (D.0111)
c. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (D.0080)

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M
No.Register : 18271464
Dx.Medis : Anemia
No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan/ Intervensi
. Keperawatan Hasil (SMART)
1. 01/ 11/ 2021 Perfusi Setelah dilakukan - Observasi tanda-tanda vital
asuhan keperawatan Rasional: untuk mengetahui
Perifer Tidak
selama 3 x 24 jam, perkembangan klien.
Efektif b.d diharapkan perfusi - Monitor status intake output
perifer adekuat Rasional: Untuk mengetahui
Penurunan
dengan kriteria adanya tanda-tanda dehidrasi dan
konsentrasi hasil: mencegah syok hipovolemik
- Pengisian kapiler - Monitor hasil laboraturium
hemoglobin
ekstremitas Rasional: untuk mengetahui
(D.0009) - Muka tidak pucat perubahan yang terjadi
- Capilary Refill - Kolaborasi dengan ahli gizi
Time < 2 detik dalam pemberian diit seimbang
- TTV dalam Rasional: membantu proses
rentang normal penyembuhan dengan menu
- Hb dalam makanan kaya akan zat besi,
rentang normal asam volat dan vit. C
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi medis
Rasional: Terapi farmakologi
dibutuhkan untuk proses
penyembuhan
2 01/ 11/ 2021 Defisit Setelah dilakukan - Identifikasi kesiapan dan
asuhan keperawatan
Pengetahuan kemampuan menerima informasi
selama 3 x 24 jam,
b.d Kurang diharapkan Pasien Rasional: Untuk mengetahui
dan keluarga
terpapar kesiapan dan kemampuan pasien
menunjukkan
informsasi pengetahuan tentang dalam menerima informasi
proses penyakit
(D.0111) - Jelaskan penyebab serta tanda
dengan kriteria
hasil: dan gejala Anemia
- Pasien dan
Rasional: Penyebab anemia
keluarga
menyatakan antara lain: perdarahan internal,
pemahaman
eksternal, penyakit kronis dan
tentang penyakit,
kondisi, prognosis kelainan pada sel darah merah.
dan program
pengobatan Tanda dan gejala anemia antara
- Pasien dan lain: lemas, letih, lesu, pusing,
keluarga mampu
susah konsentrasi dan aktivitas
 melaksanakan menurun
prosedur yang
dijelaskan secara
- Jelaskan Pola makan dan gaya
benar hidup penderita Anemia
- Pasien dan
keluarga mampu
Rasional: Meningkatkan
menjelaskan pemahaman hal apa saja yang
kembali apa yang
dijelaskan mempengaruhi kesehatan serta
perawat/tim asupan nutrisi yang dianjurkan
kesehatan lainnya
dan tidak diperbolehkan
- Sediakan media untuk
pendidikan kesehatan pada
pasien dan keluarga
Rasional: Membantu pasien dan
keluarga mengingat dan
mempelajari penyakit Anemia.
3 01/ 11/ 2021 Ansietas b.d Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda ansietas
asuhan keperawatan
kurang Rasional: Tanda-tanda ansietas
selama 3 x 24 jam,
terpapar diharapkan antara lain gelisah, nadi
kecemasan
informasi meningkat, tegang dan sulit tidur
berkurang dengan
(D.0080) kriteria hasil: - Temani pasien untuk mengurangi
- Pasien dan
ansietas
keluarga
menyatakan Rasional: Dapat mengurangi
pemahaman
rasa cemas pasien
tentang penyakit,
kondisi, prognosis - Ciptakan suasana yang terapeutik
dan program
pengobatan Rasional: Komunikasi
- Pasien dan terapeutik ditujukan agar
keluarga mampu
melaksanakan menyembuhkan pasien
prosedur yang - Anjurkan keluarga untuk tetap
dijelaskan secara
benar bersama pasien
- Pasien dan Rasional: Dukungan keluarga
keluarga mampu
menjelaskan diperlukan untuk menyemangati
kembali apa yang pasien sembuh dari penyakitnya
dijelaskan
 perawat/tim
kesehatan lainnya

4. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Tindakan Keperawatan & Respon Pasien Paraf

Dx
Senin 11.15 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
01/ 11/ 2021 S: -
O:
- TD : 103/58 mmHg
- HR : 79x/menit Shafana
- RR: 20x/menit
- S:36,5
- SpO2: 100%
11.25 1 Memonitor hasil laboraturium
S: -
O: Leukosit 4.600 ( N : 5.000 – 10.000 / µL ),
Trombosit: 10.000 (N : 150.000 – 400.000 / µL),
Hemoglobin 3,7 ( N : 13 – 17.5 gr/dl ) dan Shafana
Hematokrit: 10,5 (N : 40.0 – 54 gr / dl)
11.30 1 Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diit seimbang
S: Pasien mengatakan menghabiskan makanan
yang disediakan dari RS
O: Pasien tampak menghabiskan makanan 1 porsi Shafana
12.30 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis dan transfusi darah
S: Pasien mengatakan badan terasa lebih berenergi
setelah di transfusi
O: Shafana
- Neurobion 3x1 (oral)
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Omeprazole 1 x 1 mg (IV)
- NaCl 0,9% / 8 jam
- Transfusi darah A+ TC 50cc
Selasa 11.00 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
2/11/21 S: -
O:
- TD : 112/66 mmHg
- HR : 82x/menit Shafana
- RR: 19x/menit
- S: 36,7ºC
- SpO2: 98%
 11.15 1 Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diit seimbang
S: Pasien mengatakan menghabiskan makanan
yang disediakan dari RS
O: Pasien tampak menghabiskan makanan 1 porsi Shafana
13.00 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis dan transfusi darah
S: Pasien mengatakan badan terasa lebih berenergi
setelah di transfusi
O: Shafana
- Neurobion 3x1 (oral)
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Omeprazole 1 x 1 mg (IV)
- NaCl 0,9% / 8 jam
- Transfusi darah A+ PRC 260cc
Rabu 17.00 2 Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
3/11/21 menerima informasi
S: Pasien dan keluarga mengatakan belum paham
dengan jelas apa penyakitnya
O: - Shafana
17.15 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
S: -
O:
- TD : 120/68 mmHg
- HR : 79x/menit Shafana
- RR: 20x/menit
- S:36,5ºC
- SpO2: 99%
17.25 1 Memonitor hasil laboraturium
S: -
O: Leukosit 0.500 ( N : 5.000 – 10.000 / µL ),
Trombosit: 28.000 (N : 150.000 – 400.000 / µL),
Hemoglobin 6,4 ( N : 13 – 17.5 gr/dl ) dan Shafana
Hematokrit: 18,6 (N : 40.0 – 54 gr / dl)
17.30 1 Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diit seimbang
S: Pasien mengatakan menghabiskan makanan
yang disediakan dari RS
O: Pasien tampak menghabiskan makanan 1 porsi Shafana
18.00 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis dan transfusi darah
S: Pasien mengatakan badan terasa lebih berenergi
setelah di transfusi dan bisa mobilisasi dengan
mudah ke kamar mandi Shafana
O:
- Neurobion 3x1 (oral)
 - Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Omeprazole 1 x 1 mg (IV)
- NaCl 0,9% / 8 jam
- Transfusi darah A+ PRC 250cc
Kamis, 17.00 1 Bekolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
4/11/21 diit seimbang
S: Pasien mengatakan menghabiskan makanan
yang disediakan dari RS
O: Pasien tampak menghabiskan makanan 1 porsi Shafana
17.15 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
S: -
O:
- TD : 131/78 mmHg
- HR : 77x/menit Shafana
- RR: 20x/menit
- S:37,5ºC
- SpO2: 99%
17.35 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis dan transfusi darah
S: Pasien mengatakan badan terasa lebih berenergi
setelah di transfusi dan bisa mobilisasi dengan
mudah ke kamar mandi Shafana
O:
- Neurobion 3x1 (oral)
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Omeprazole 1 x 1 mg (IV)
- NaCl 0,9% / 8 jam
- Transfusi darah A+ PRC 500cc
19.00 2 Menjelaskan penyebab serta tanda dan gejala
Anemia
S: -
O: Pasien dan keluarga tampak mendengarkan
dengan seksama Shafana
19.05 2 Menjelaskan Pola makan dan gaya hidup
penderita Anemia
S: -
O: Pasien dan keluarga tampak mendengarkan
dengan seksama Shafana
19.10 2 Menyediakan media untuk pendidikan kesehatan
pada pasien dan keluarga
S: -
O: Pasien bertanya mengenai isi leaflet
Shafana
Jum’at 13.00 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
5/11/21 S: -
O:
 - TD : 116/76 mmHg Shafana
- HR : 80x/menit
- RR: 20x/menit
- S:36,6
- SpO2: 100%
13.15 1 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit
seimbang
S: Pasien mengatakan menghabiskan makanan
yang disediakan dari RS
O: Pasien tampak menghabiskan makanan 1 porsi Shafana
13.25 1 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis dan transfusi darah
S: Pasien mengatakan badan terasa lebih berenergi
setelah di transfusi
O: Shafana
- Neurobion 3x1 (oral)
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Omeprazole 1 x 1 mg (IV)
- NaCl 0,9% / 8 jam
- Transfusi darah A+ PRC 500cc
3 Memonitor tanda-tanda ansietas
S: Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya
yang belum diketahui penyebabnya
O: Pasien tampak gelisah dan susah tidur
Shafana
3 Menemani pasien untuk mengurangi ansietas
S: Pasien mengatakan senang diajak mengobrol
O: Pasien tampak kooperatif dan terbuka saat
ditemani untuk mengobrol
Shafana
Sabtu, 13.00 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
6/11/21 S: -
O:
- TD : 124/78 mmHg
- HR : 884x/menit Shafana
- RR: 20x/menit
- S:36,7
- SpO2: 100%
13.20 1 Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diit seimbang
S: Pasien mengatakan menghabiskan makanan
yang disediakan dari RS
O: Pasien tampak menghabiskan makanan 1 porsi Shafana
13.30 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
S: -
O:
- TD : 116/76 mmHg
 - HR : 80x/menit Shafana
- RR: 20x/menit
- S:36,6
- SpO2: 98%

5. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam No. Perkembangan Pasien (SOAP) Paraf

Dx
6/11/ 2021 17.00 1 S: -
O:
- TD : 103/58 mmHg
- HR : 79x/menit Shafana
- RR: 20x/menit
- S:36,5
- SpO2: 100%
A: Perfusi Perifer Tidak Efektif teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor status intake output
- Monitor hasil laboraturium
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diit seimbang
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis
6/11/21 17.05 2 S: Pasien dan keluarga bertanya mengenai
penyakitnya
O: Pasien dan keluarga tampak paham
A: Defisit pengetahuan teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Jelaskan penyebab serta tanda dan gejala
Anemia
- Jelaskan Pola makan dan gaya hidup
penderita Anemia
- Sediakan media untuk pendidikan kesehatan
pada pasien dan keluarga
17.10 3 S: : Pasien mengatakan senang diajak
mengobrol
O: Pasien tampak kooperatif dan terbuka saat
ditemani untuk mengobrol
A: Ansietas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda ansietas
- Temani pasien untuk mengurangi ansietas
- Ciptakan suasana yang terapeutik
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien