Anda di halaman 1dari 17

Evidence Based Case Presentation Kepada Yth:

Adelia Anggraini Utama


AAU - 1750195320001
30 Agustus 2021
Praktik Pemberian Diet dan Transfusion Associated Necrotizing Enterocolitis
(TANEC) pada Bayi Prematur

E
nterokolitis nekrotikans (EKN) adalah suatu gangguan yang ditandai
dengan nekrosis iskemik pada mukosa usus, yang berhubungan dengan
adanya inflamasi berat, invasi mikroorganisme enterik penghasil gas dan
diseksi gas ke dinding usus dan sistem vena portal.1 Enterokolitis nekrotikans merupakan
suatu keadaan kegawatdaruratan gastrointestinal serta menyebabkan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi terutama pada bayi prematur.2 Faktor risiko terjadinya EKN antara
lain kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, skor Apgar rendah pada menit ke-5,
kondisi hipoksia serta penggunaan ventilasi mekanik lama (lebih dari 10 hari) dan
pemberian susu formula.3 Enterokolitis nekrotikans terutama terjadi pada bayi yang lahir
prematur, dengan perkiraan angka kejadian sekitar 7-10% pada bayi dengan berat badan
lahir kurang dari 1500 gram. Angka mortalitas keseluruhan diperkirakan antara 25-30%.
Hampir 50% dari semua kasus EKN memerlukan intervensi bedah.4
Studi yang dilakukan oleh Mally et al (2006) melaporkan adanya hubungan
pemberian transfusi packed red cell (PRC) yang diberikan terutama pada kasus anemia
prematuritas pada bayi prematur terhadap kejadian EKN. Terjadinya EKN dalam 48 jam
setelah pemberian transfusi PRC dikenal sebagai EKN terkait transfusi/transfusion
associated necrotizing enterocolitis (TANEC).5 Angka kejadian TANEC bervariasi dari
berbagai literatur. Studi yang dilakukan oleh Perciaccante dan Young tahun 2016
menyebutkan bahwa angka kejadian TANEC yakni sekitar 38,9%. Studi oleh Calo et al
tahun 2009 yang melakukan survey terkait TANEC, menyebutkan bahwa angka
kejadiannya yakni sebesar 56%.5
Mekanisme terjadinya TANEC tidak sepenuhnya dipahami hingga saat ini.
Beberapa hipotesis yang diajukan yakni bahwa transfusi PRC menyebabkan peningkatan
viskositas darah dan terjadi penurunan aliran darah mesenterika pasca transfusi sehingga
menyebabkan suatu kondisi hipoperfusi gastrointestinal. Di samping itu, keadaan
hipoperfusi gastrointestinal tersebut berinteraksi dengan pemberian diet selama transfusi
PRC hingga berkontribusi terhadap kejadian cedera usus. Oleh karena itu, cukup banyak

1
kontroversi terkait praktik pemberian diet selama transfusi PRC pada bayi prematur
termasuk untuk menunda pemberian diet selama transfusi PRC untuk mengurangi risiko
terjadinya EKN.6
Hasil meta-analisis pada studi observasional tahun 2016 menunjukkan bahwa
risiko EKN lebih tinggi setelah pemberian transfusi PRC dan penundaan diet selama
periode transfusi PRC dapat menurunkan risiko terjadinya EKN.4 Namun studi meta-
analisis lain pada tahun yang sama dan beberapa studi uji coba acak tahun 2020
menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara transfusi PRC dengan
kejadian EKN.6 Hasil yang tidak konsisten tersebut menimbulkan kritisi mengenai
hubungan tranfusi PRC terhadap kejadian EKN serta praktik penundaan diet selama
transfusi tersebut.

Kasus
Bayi Ny. R, laki-laki usia 2 hari dengan nomor rekam medis 146-59-12, dirawat di
ruang NICU RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 18 Desember 2020. Bayi lahir spontan
pervaginam di Puskesmas Alalak, persalinan dibantu oleh bidan. Lahir kurang bulan
dengan usia gestasi 30 minggu, berat badan 1000 gram, dengan skor Apgar 7-8-9. Bayi
lahir langsung menangis, tidak terdapat riwayat resusitasi aktif, namun pada usia 20 menit,
bayi tampak mengalami distres napas. Bayi kemudian langsung dirujuk ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Daerah (IGD RSUD) Ulin Banjarmasin dengan diagnosis
bayi prematur, berat lahir sangat rendah dengan distres napas et causa suspek hyaline
membrane disease (HMD), sepsis neonatal awitan dini (SNAD).
Di IGD RSUD Ulin Banjarmasin, bayi usia 1 jam dibawa dengan bagian badan
terbungkus plastik yang kemudian dibungkus lagi dengan kain. Kepala bayi tidak
terpasang topi, namun ikut terbungkus kain. Bayi dirujuk menggunakan mobil dinas
puskesmas dan diantar oleh bidan dan ayah bayi. Bayi tampak kebiruan, merintih, nafas
cepat dan sesak nafas. Suhu saat sampai di IGD RSUD Ulin Banjarmasin 36,1 oC. Terdapat
tarikan dinding dada berat dan nafas cuping hidung. Kebiruan tampak pada ujung jari
tangan dan kaki. Kebiruan hilang dengan pemberian suplementasi oksigen. Dilakukan
stabilisasi dan tatalaksana di IGD dengan memasukan bayi ke inkubator, pemberian
suplementasi oksigen dengan CPAP, pemasangan akses vena, pemberian total parenteral
nutrition (TPN), antibiotik dan aminofilin, kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang
laboratorium dan radiologi foto toraks. Setelah bayi stabil dan tidak terdapat hipotermia,

2
bayi dipindahkan ke Ruang NICU RSUD Ulin Banjarmasin dan direncanakan untuk
pemasangan intubasi dan ventilator mekanik.
Saat di Ruang NICU RSUD Ulin Banjarmasin, bayi dilakukan pemasangan
intubasi dengan ventilator mekanik karena terdapat kriteria gagal CPAP. Pada hari
perawatan ke-2, didapatkan manifestasi klinis sepsis neonatal yakni bayi tampak anemis,
ikterik Kremer 3 dan residu dari OGT berwarna kecoklatan dengan volume 4 ml. Hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar kadar hemoglobin 10,6 g/dl, trombosit
112.000/µl, bilirubin total 16,35 mg/dl, bilirubin direk 0,57 mg/dl, bilirubin indirek 15,78
mg/dl dan pemanjangan PT APTT lebih dari 100 detik. Untuk mengatasi hal tersebut,
dilakukan pemberian transfusi PRC, plasma, injeksi vitamin K1 dan fototerapi. Pada hari
perawatan ke-3, evaluasi klinis menunjukkan perbaikan yakni bayi tidak tampak pucat,
kuning berkurang dan residu jernih. Hasil laboratorium menunjukkan kadar hemoglobin
17,4 g/dl dan PT APTT dalam batas normal. Bayi kemudian dimulai untuk priming diet
enteral sebanyak 5 ml/kg/hari dengan pemeberian ASI dan dilakukan evaluasi toleransi
diet. Pada hari perawatan ke-8, diet enteral dinaikkan secara bertahap sesuai toleransi bayi
dan diet dapat mencapai 30 ml/kg/hari. Namun didapatkan anemia berulang pada bayi
yakni dengan kadar hemoglobin 14,5 mg/dl pada hari perawatan ke-6 dan 13,4 mg/dl pada
hari perawatan ke-8 sehingga diperlukan transfusi PRC berulang pada bayi.

Masalah klinis
Bayi kurang bulan dengan usia gestasi 30 minggu, berat lahir 1000 gram dengan
diagnosis bayi kurang bulan, berat lahir sangat rendah, sesuai masa kehamilan, gawat
napas et causa HMD, sepsis neonatal awitan dini, ikterik neonatorum terkait SNAD dan
anemia et causa SNAD DD/ prematuritas. Saat ini, bayi telah mendapatkan diet enteral
sebanyak 30 ml/kg/hari. Bayi juga direncanakan untuk transfusi PRC terkait kondisi
anemia yang berulang. Bayi prematur berisiko mengalami anemia yang terjadi secara
sekunder akibat simpanan zat besi yang tidak memadai maupun penyakit pemberat seperti
sepsis sehingga seringkali memerlukan transfusi PRC berulang. Selain itu, pada kasus ini
bayi juga memiliki faktor risiko terjadinya EKN yakni kelahiran prematur, berat badan
lahir rendah dan kondisi hipoksia. Adapun beberapa literatur yang mengaitkan pemberian
diet enteral selama pemberian transfusi PRC dapat meningkatkan risiko ternjadinya NEC
dan beberapa senter mulai menerapkan praktek penundaan diet enteral selama pemberian
transfusi PRC untuk mencegah terjadinya TANEC. Hal ini menimbulkan pertanyaan

3
klinis, apakah untuk mencegah terjadinya TANEC pada bayi prematur, perlu dilakukan
penundaan diet enteral selama pemberian transfusi PRC?

Metode
Metode pencarian literatur untuk menjawab pertanyaan klinis diatas mempergunakan
metode PICO yaitu:
 Populasi (P) : neonatus dengan masa gestasi <35 minggu yang mendapat transfusi
PRC
 Intervensi (I) : penundaan diet selama transfusi PRC
 Pembanding (C) : pemberian diet selama transfusi PRC
 Luaran (O) : kejadian EKN

Prosedur pencarian pustaka dilakukan dengan menelusuri literatur secara online,


menggunakan instrumen pencari Pubmed dan Cochrane. Kata kunci yang digunakan
adalah “NEC” atau ”necrotizing enterocolitis”, “transfusion”, “TANEC”, “feeding”,
dan “premature” atau “preterm” dengan menggunakan batasan: bahasa pengantar adalah
bahasa Inggris, publikasi literatur dalam rentang waktu 5 tahun terakhir, serta penelitian
dengan penelitian kasus-kontrol, kohort, uji coba klinis, telaah sistematik, atau meta-
analisis. Berdasarkan metode penelusuran dengan kriteria di atas, didapatkan 38 artikel,
dengan artikel yang relevan sebanyak 10 artikel, tetapi setelah ditelaah lebih lanjut
didapatkan sebanyak 2 artikel untuk menjawab masalah di atas. Levels of Evidence (LOE)
ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-
Based Medicine.7 Alur pemilihan literatur digambarkan sesuai bagan pada Tabel 2 dan
Gambar 1.
Tabel 2. Hasil penelusuran literatur
Jumlah Artikel
Database Kata kunci penelusuran artikel yang
didapat relevan
Pubmed “NEC” OR “necrotizing enterocolitis” AND 23 7
“transfusion” AND “TANEC” AND “feeding”
AND “premature” OR “preterm”
Cochrane “NEC” OR “necrotizing enterocolitis” AND 15 3
“transfusion” AND “TANEC” AND “feeding”
AND “premature” OR “preterm”

4
Tiga puluh empat artikel yang sudah dipilih menjalani seleksi dengan alur sebagai berikut:
“NEC” OR “necrotizing enterocolitis” AND “transfusion” AND “TANEC”
AND “feeding”AND “premature” OR “preterm”

Pubmed 23 Cochrane 15

Kriteria inklusi: 10
Kasus-kontrol, kohort, uji
klinik, meta-analisis, telaah Kriteria eksklusi:
sistematik, RCT Penapisan judul/abstrak Laporan kasus
Full text
Publikasi 5 tahun terakhir

Kriteria seleksi :
Penapisan full text praktik pemberian diet
dan duplikasi terhadap EKN terkait transfusi
pada bayi prematur

Gambar 1. Diagram alur pemilihan literatur

Hasil penelusuran literatur


Penelusuran literatur pada makalah ini menemukan dua artikel yang relevan
terhadap pertanyaan klinis. Kedua artikel tersebut adalah sebagai berikut :
1. Penelitian meta analisis oleh Garg dkk (2017)3
Jurnal pertama oleh Garg dkk (2017) yang merupakan sebuah penelitian meta
analisis dari studi observasional mengenai hubungan antara transfusi PRC dan EKN pada
bayi preterm. Strategi pencarian studi terkait dilakukan sejak 1 Januari 2010 hingga 31
Desember 2015 dengan menggunakan kata kunci pencarian “premature infant”, “blood
transfusion”, dan “necrotizing enterocolitis” dari database Medline, Embase dan Cochrane
Library. Studi yang dipilih akan direview oleh dua peneliti independen, data diekstraksi
dan diperinci mengenai informasi tentang desain studi, populasi, keterpaparan dan hasil
luaran. Kriteria inklusi studi adalah studi kohort dan kasus kontrol dengan keterpaparan
terhadap transfus PRC dan hasil luaran NEC stage 2 dan 3. Terdapat 82 studi dari hasil
pencarian, 66 studi diekslusikan karena tidak memenuhi kriteria insklusi, tidak terdapat
keterangan interval waktu antara pemberian transfusi dengan kejadian EKN, dan duplikasi
sehingga tersisa 17 studi yang diambil untuk dilakukan meta analisis. Kelayakan setiap
studi dinilai secara terpisah oleh dua orang peneliti dan hasil skrining diperiksa silang. Jika
muncul kontradiksi, kesepakatan dicapai melalui diskusi. Kualitas studi dinilai
menggunakan skala Newcastle-Ottawa. Hasil penelitian dari 17 studi yang terdiri dari 10
studi studi kontrol dan 7 studi kohort, sebagian besar studi memiliki kualitas yang baik dan
memenuhi syarat pada penelitian meta analisis ini. Beberapa studi menuliskan angka
kejadian TANEC. Sementara studi lainnya hanya menyebutkan bahwa adalah salah satu
penyebab EKN yang paling umum dijumpai yakni berkisar antara 66% hingga 77% dari
semua kasus EKN. Studi lain melaporkan bahwa TANEC hanya mewakili 10% hingga
40% dari semua kasus EKN. Meta analisis menunjukkan tidak ada bukti hubungan antara
transfusi PRC dan risiko terjadinya EKN (OR 1.0; 95% CI: 0.5–1.7; P = 0.88). Oleh
karena terdapat heterogenitas statistik yang tinggi (I2 = 93%), yang dijumpai dari analisis
keseluruhan studi, maka dilakukan analisis terpisah studi kohort dan kasus kontrol.
Analisis subkelompok studi kohort menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara
transfusi PRC dan risiko rendah terjadinya EKN (OR: 0,51; 95% CI: 0,34-0,75; P = <
0,01) dengan heterogenitas statistik yang rendah (I 2 = 28%). Sedangkan analisis
subkelompok studi kasus kontrol dimana kontrol disesuaikan berdasarkan usia gestasi,
berat lahir dan/atau faktor risiko lain dalam desain penelitian menunjukkan tidak terdapat
hubungan antara transfusi PRC dan kejadian EKN (OR: 1,41; 95% CI: 0,64–3,11; P =
0,39) dengan heterogenitas tinggi (I2 = 93%). Pada meta analisis ini juga menunjukkan
bahwa tidak ada hubungan antara bayi preterm yang dipuasakan maupun tidak dipuasakan
saat pemberian transfusi PRC dengan risiko terjadinya EKN, yakni berturut-turut (OR:
1,61; 95% CI: 0,17-14,89; P = 0,67) dan (OR: 1,07; 95% CI: 0,37-3,08; P = 0,90). Pada
meta analisis ini menunjukkan bahwa tidak terdapat peningkatan risiko terjadinya EKN
pada bayi prematur yang menerima transfusi PRC. Selain itu, meta analisis ini juga
menunjukkan bahwa kebijakan puasa selama transfusi PRC menunjukkan hubungan yang
tidak signifikan terhadap risiko kejadian EKN yang lebih tinggi.

2. Penelitian uji kontrol terandomisasi oleh Schindler dkk (2020)6


Jurnal kedua oleh Schindler dkk (2020) yang merupakan sebuah penelitian uji
kontrol terandomisasi, single center dan terbuka yang dilakukan untuk melihat hubungan 3
cara pemberian diet enteral selama transfusi PRC terhadap splanchnic cerebral
oxygenation ratio (SCOR) dan splanchnic fractional oxygen extraction (splanchnic FOE).
Studi ini dilakukan di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Royal Hospital for Women
sejak Juli 2016 hingga November 2017. Kriteria inklusi pada studi ini adalah bayi preterm
dengan usia gestasi <35 minggu, mendapatkan transfusi PRC karena anemia dan mendapat
dietan enteral setidaknya 120 ml/kg/hari. Kriteria ekslusi yakni bayi preterm dengan usia
gestasi <28 minggu saat mendapatkan transfusi PRC, terdapat restriksi pertumbuhan (berat
badan < persentil 3, terdapat kelainan kongenital mayor seperti penyakit jantung, serebral
dan gastrointestinal, bayi dengan EKN, riwayat operasi abdomen, perforasi intestinal
spontan, memerlukan terapi vasopressor saat awal studi dan kelainan kulit sehingga tidak
dapat diletakkan sensor untuk pemeriksaan near-infrared spectroscopy (NIRS). Intervensi
yang diberikan yakni 1) menunda pemberian diet enteral selama 12 jam sejak dimulainya
transfusi PRC, 2) tetap memberikan diet selama pemberian transfusi PRC, 3) pembatasan
volume diet enteral menjadi 120 ml/kg/hari (konsentrasi kalori maksimum 20 kkal/30 ml)
selama 12 jam sejak dimulainya transfusi. Bayi yang tidak menerima dietan enteral selama
transfusi diberikan cairan intravena sampai dietan enteral dimulai kembali. Bayi yang
menerima dietan enteral selama transfusi dilanjutkan sesuai dengan regimen diet sebelum
transfusi, yang mungkin diberi diet secara kontinu atau bolus setiap 1– 3 jam. Semua
transfusi diberikan selama 4 jam sesuai kebijakan lokal. Setiap episode transfusi
diperlakukan sebagai peristiwa terpisah. Bayi dinilai kelayakannya dan diacak pada tiap
transfusi.
Pengukuran NIRS dilakukan menggunakan alat Nonin SenSmart Model X-100
Universal Oximetry System (NONIN Inc.,Minnesota, USA) yang dikalibrasi secara
berkala. Sensor diletakkan pada bagian lateral dahi untuk mengukur oksigenasi serebral
dan dibawah umbilicus untuk mengukur oksigenasi splanknik. Sensor diletakkan 1 jam
sebelum dimulai transfusi dan dilepas 24 jam kemudian. SCOR dan splanchnic FOE
dihitung sesuai rumus yang telah ditentukan. Luaran primer adalah rerata SCOR yang
diukur dalam 4 periode waktu (1 jam sebelum transfusi, 1 jam selama transfusi, saat
transfusi selesai, 12 dan 24 jam setelah transfusi selesai), rerata splanchnic FOE. Luaran
sekunder adalah waktu kembalinya full feeds, intoleransi diet, distensi abdomen, reaksi
simpang (reaksi transfusi, sepsis, TANEC, EKN dan mortalitas. Jumlah sampel adalah 20
bayi pada masing-masing grup. Terdapat 3 grup: 1) menunda pemberian diet enteral
selama transfusi PRC (puasa), 2) tetap memberikan diet penuh selama pemberian transfusi
PRC, 3) restriksi diet enteral selama transfusi. Sampel diacak dengan rasio 1:1:1. Studi ini
tidak dilakukan penyamaran.
Hasil studi ini menunjukkan tidak ada perbedaan antara ketiga kelompok sebelum
transfusi (rerata SCOR grup puasa -0,97±0,10 vs diet penuh -0,97±0,09 vs restriksi diet
0,98±0,07, p = 0,72; rerata FOE grup puasa -0,25±0,07 vs diet penuh -0,22±0,07 vs
restriksi diet 0,20±0,07, p = 0,72). Demikian pula, tidak ada perbedaan antara ketiga
kelompok pada akhir transfusi (rerata SCOR grup puasa -0,99±0,09 vs diet penuh
-0,98±0,07 vs restriksi diet 1,02±0,07, p = 0,20; rerata FOE grup puasa -0,19±0,06 vs diet
penuh -0.18±0.06 vs restriksi diet 0.16±0.05; p = 0.16) atau 12 jam setelah transfusi
selesai, ketika pemberian diet kembali normal (rerata SCOR grup puasa -0.99±0.09 vs diet
penuh -0.99±0.12 vs restriksi diet 0.99±0.08; p = 1.0; rerata FOE grup puasa -0.21±0.07 vs
diet penuh -0.19±0.09 vs restriksi diet 0.20±0.07; p = 0.83). Rerata SCOR meningkat dari
awal hingga akhir transfusi (0,97±0,09 vs 1,00±0,08; MD 0,03 [95% CI 0,01– 0,05]) dan
rerata FOE menurun dari awal hingga akhir transfusi (0,22±0,07 vs 0,17±0,06; MD -0,05
[95% CI -0,03 - -0,07]). Selain itu, pada studi ini juga menunjukkan tidak ada perbedaan
antara ketiga grup untuk semua luaran sekunder.
Tabel 3. Rangkuman studi
Garg dkk3 Schindler dkk6
Parameter Level of evidence: 1c7 Level of evidence: 2b7
Desain Meta analisis Uji klinis acak terkontrol
Periode 1 Januari 2010 – 31 Desember 2015 Juli 2016 – November 2017
Lokasi Amerika Serikat Neonatal Intensive Care Unit Royal Hospital for Women (Australia)
Melihat hubungan 3 cara pemberian diet enteral selama transfusi PRC terhadap
Melihat dan mengevaluasi hubungan antara transfusi PRC dan
Tujuan splanchnic cerebral oxygenation ratio (SCOR) dan splanchnic fractional oxygen
EKN dalam studi observasional
extraction (splanchnic FOE) bayi neonatus preterm (<35 minggu)
- Neonatus preterm dengan usia gestasi <35 minggu
Kriteria - Studi kohort dan kasus kontrol dengan keterpaparan terhadap transfusi PRC
- Mendapatkan transfusi PRC karena anemia
inklusi dan hasil luaran EKN stage 2 dan 3 pada bayi neonatus preterm
- Mendapat dietan enteral setidaknya 120 ml/kg/hari
60 pasien masuk ke dalam penelitian:
17 studi : - 20 pasien kelompok puasa selama transfusi
- 7 studi kohort
Partisipan - 10 studi kontrol - 20 pasien kelompok tidak puasa selama transfusi
- 20 pasien kelompok restriksi diet selama transfusi
- 17 studi dilakukan meta analisis untuk melihat adanya hubungan - Kelompok 1: Menunda pemberian diet enteral selama 12 jam sejak dimulainya
pemberian transfusi PRC dengan meningkatnya risiko terjadinya NEC transfusi PRC
- 6 studi dilakukan meta analisis untuk melihat adanya hubungan - Kelompok 2: Tetap memberikan diet selama pemberian transfusi PRC
pemberian transfusi PRC dengan meningkatnya risiko terjadinya NEC - Kelompok 3: Pembatasan volume diet enteral menjadi 120 ml/kg/hari (konsentrasi
pada neonatus preterm yang tidak dipuasakan selama pemberian kalori maksimum 20 kkal/30 ml) selama 12 jam sejak dimulainya transfusi
transfusi - Bayi yang tidak menerima dietan enteral selama transfusi diberikan cairan intravena
Intervensi - 2 studi dilakukan meta analisis untuk melihat adanya hubungan sampai dietan enteral dimulai kembali
pemberian transfusi PRC dengan meningkatnya risiko terjadinya NEC - Bayi yang menerima dietan enteral selama transfusi dilanjutkan sesuai dengan
pada neonatus preterm yang dipuasakan selama pemberian transfusi regimen diet sebelum transfusi, yang mungkin diberi diet secara kontinu atau bolus
- 9 studi dilakukan meta analisis untuk melihat adanya hubungan setiap 1– 3 jam.
pemberian transfusi PRC dengan meningkatnya risiko terjadinya NEC - Semua transfusi diberikan selama 4 jam sesuai kebijakan lokal. Setiap episode
pada neonatus preterm dengan praktik diet yang dirahasiakan selama transfusi diperlakukan sebagai peristiwa terpisah.
pemberian transfusi - Bayi dinilai kelayakannya dan diacak pada tiap transfusi.

9
- Luaran primer :rerata SCOR yang diukur dalam 4 periode waktu (1 jam sebelum
transfusi, 1 jam selama transfusi, saat transfusi selesai, 12 dan 24 jam setelah transfusi
Luaran - Risiko terjadinya NEC selesai), rerata splanchnic FOE.
- Luaran sekunder : waktu kembalinya full feeds, intoleransi diet, distensi abdomen,
reaksi simpang (reaksi transfusi, sepsis, TANEC), EKN dan mortalitas.
- Bias seleksi
- Bias seleksi
Bias - Bias follow-up
- Bias follow-up
- Bias pengukuran efek simpang yang subyektif
- Bias pengukuran efek simpang yang subyektif
- Heterogenitas studi tinggi

10
Tabel 4. Telaah kritis (1)
Artikel Garg dkk3
Desain Meta analisis
penelitian
Level of 1c7
evidenc
e
PICO
P Neonatus preterm
I Puasa saat transfusi PRC
C Tidak puasa saat transfusi PRC
O Risiko terjadinya TANEC
Validity Relevansi Studi
Studi diambil dari database bibliografi mayor (Medline, Cochrane, EMBASE) namun
tidak disebutkan mengenai pencarian daftar referensi dan kontak dengan peneliti,
Pencarian tidak disebutkan apakah hanya terbatas pada studi dengan bahasa Inggris.
Kriteria inklusi dan ekslusi
Kriteria kelayakan yang digunakan, intervensi dan luaran jelas
Kualitas studi
Hasil penelitian dari 17 studi yang terdiri dari 10 studi studi kontrol dan 7 studi kohort,
sebagian besar studi memiliki kualitas yang baik dan memenuhi syarat pada penelitian
meta analisis ini.
Homogenitas studi
Heterogenitas tinggi I2 >90%

Kesimpulan: sahih
Importance Hubungan antara transfusi PRC dan risiko terjadinya EKN
(OR 1.0; 95% CI: 0.5–1.7; P = 0.88; I2 = 93%)

Hubungan antara bayi preterm yang dipuasakan saat pemberian transfusi PRC dengan
risiko terjadinya EKN
(OR: 1,61; 95% CI: 0,17-14,89; P = 0,67)

Hubungan antara bayi preterm yang tidak dipuasakan saat pemberian transfusi PRC
dengan risiko terjadinya EKN
(OR: 1,07; 95% CI: 0,37-3,08; P = 0,90).

Kesimpulan: tidak terdapat perbedaan bermakna antara transfusi PRC dengan


risiko terjadinya EKN pada bayi preterm yang dipuasakan maupun tidak.
Applicability Apakah sama dengan kondisi pasien? Ya
Apakah intervensi bisa dilakukan di tempat saya bekerja? Ya
Apakah keuntungan lebih besar dibandingkan kerugian? Ya

Kesimpulan: dapat diterapkan

11
Tabel 4. Telaah kritis (1)
Artikel Schindler dkk6
Desain Uji klinis acak terkontrol
penelitian
Level of 2a7
evidenc
e
PICO
P Neonatus preterm (<35
I minggu)
C Puasa dan restriksi diet saat
O transfusi PRC
Tidak puasa saat transfusi PRC
Splanchnic cerebral oxygenation ratio (SCOR) dan splanchnic fractional
oxygen extraction (splanchnic FOE)
Validity Randomisasi
Randomisasi dilakukan dengan perbandingan alokasi 1:1:1 pada ketiga grup.
Tidak dilakukan penyamaran berganda.
Karakteristik subyek
41 bayi dengan usia kehamilan rerata 27 minggu (kisaran 23-32 minggu).
Tidak terdapat perbedaan karakteristik perinatal yang signifikan pada ketiga
grup.
Perlakuan
Kedua kelompok diperlakukan sama selain intervensi yang diberikan.
Analisis
Analisis intention-to-treat
Penyamaran
Tidak dilakukan penyamaran berganda

Kesimpulan: sahih
Importance Sebelum transfusi
(rerata SCOR grup puasa -0,97±0,10 vs diet penuh -0,97±0,09 vs restriksi
diet 0,98±0,07, p = 0,72; rerata FOE grup puasa -0,25±0,07 vs diet penuh
-0,22±0,07 vs restriksi diet 0,20±0,07, p = 0,72).

Akhir transfusi
(rerata SCOR grup puasa -0,99±0,09 vs diet penuh -0,98±0,07 vs restriksi
diet 1,02±0,07, p = 0,20; rerata FOE grup puasa -0,19±0,06 vs diet penuh
-0.18±0.06 vs restriksi diet 0.16±0.05; p = 0.16)

12 jam setelah transfusi selesai, ketika pemberian diet kembali normal


(rerata SCOR grup puasa -0.99±0.09 vs diet penuh -0.99±0.12 vs restriksi
diet 0.99±0.08; p = 1.0; rerata FOE grup puasa -0.21±0.07 vs diet penuh
-0.19±0.09 vs restriksi diet 0.20±0.07; p = 0.83)

Kesimpulan: tidak terdapat perbedaan bermakna antara 3 kelompok


Applicability Apakah sama dengan kondisi pasien? Ya
Apakah intervensi bisa dilakukan di tempat
saya bekerja? Ya Apakah keuntungan lebih
besar dibandingkan kerugian? Ya

Kesimpulan: dapat diterapkan


Pembahasan
Enterokolitis nekrotikans (EKN) merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan
gastrointestinal akibat peradangan akut usus yang dapat menyebabkan nekrosis usus dan
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi terutama pada populasi rentan.2,4
Faktor risiko terjadinya EKN antara lain kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, skor
Apgar rendah pada menit ke-5, kondisi hipoksia serta penggunaan ventilasi mekanik lama
(lebih dari 10 hari) dan pemberian susu formula.3 Enterokolitis nekrotikans terutama
terjadi pada bayi yang lahir prematur, dengan perkiraan angka kejadian sekitar 7-10% pada
bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram. Angka mortalitas keseluruhan
diperkirakan antara 25-30%.5
Etiologi EKN masih sulit dipahami sampai saat ini. Beberapa faktor yang dianggap
memiliki konstribusi terjadinya EKN yakni iskemia, cedera reperfusi, disbiosis usus,
infeksi, cedera mekanis, dan disfungsi sistem imun. Beberapa literatur mengemukakan
kemungkinan pemberian transfusi PRC juga merupakan salah satu penyebab terjadinya
EKN terutama pada bayi preterm. EKN yang terjadi dalam 48 jam setelah transfusi PRC,
dan biasanya didiagnosis menggunakan kriteria Bell stadium ≥2 disebut sebagai EKN
terkait transfusi/transfusion associated necrotizing enterocolitis (TANEC).8,9,12 Studi oleh
Gephart et al menunjukkan bahwa TANEC dijumpai sekitar 25-35% pada kasus EKN.10
Bayi prematur berisiko mengalami anemia yang terjadi secara sekunder akibat
simpanan zat besi yang tidak memadai, sepsis, serta pengambilan sampel darah yang
sering diperlukan selama perawatan di NICU. Lebih dari setengah bayi dengan usia
kehamilan kurang dari 30 minggu dan lebih dari 80% bayi dengan berat badan <1000 gram
menerima setidaknya satu kali transfusi PRC selama rawat inap.11 Oleh karena itu, bayi
preterm tersebut mungkin memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya TANEC terkait
seringnya mendapatkan transfusi PRC selama perawatan.
Beberapa mekanisme terjadinya TANEC adalah sebagai berikut: 1) disregulasi dan
hipoksia aliran darah mesenterik. Anemia dapat mengganggu kemampuan sirkulasi untuk
memenuhi kebutuhan oksigen jaringan dan menyebabkan hipoksia, Hipoksia progresif
dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen yang
mengakibatkan terjadinya cedera pada barier mukosa saluran cerna. Selain itu, arteriol
yang tipis pada saluran cerna bayi prematur menjadi lebih rentan terhadap perubahan
tekanan darah, aliran darah dan viskositas akibat transfusi PRC sehingga memicu cedera
iskemik yang lebih berat pada mukosa usus, 2) sensitisasi oleh transfusi PRC sebelumnya
mungkin menyebabkan respons yang berlebihan oleh neutrofil terhadap mediator eksogen
dalam darah yang ditransfusikan, 3) transfusi dari darah yang relatif ter-deoksigenasi dapat
memicu cedera reperfusi, terutama selama periode peningkatan motilitas usus dan
kebutuhan metabolik yang terkait dengan pemberian diet enteral, 4) sel darah merah yang
disimpan juga telah mengalami penurunan deformabilitas sehingga lebih rentan terhadap
adhesi dan agregasi, serta relatif memiliki kadar oksida nitrat yang rendah sehingga
mengganggu kemampuannya untuk menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan risiko
hipoperfusi dan cedera iskemik.6,8,10
Hubungan pemberian transfusi PRC terhadap terjadinya TANEC hingga saat ini
masih diperdebatkan. Berdasarkan mekanisme terjadinya TANEC seperti yang disebutkan
di atas, cukup banyak studi yang dilakukan untuk melihat pengaruh praktik pemberian diet
selama transfusi PRC pada bayi preterm terhadap kejadian TANEC. Beberapa literatur
menunjukkan bahwa penundaan diet selama periode transfusi PRC dapat menurunkan
risiko terjadinya EKN, namun literatur lainnya menunjukkan bahwa tidak ada hubungan
yang signifikan antara transfusi PRC dengan kejadian EKN.4,6 Adanya hasil yang tidak
konsisten tersebut menimbulkan kritisi mengenai hubungan tranfusi PRC terhadap
kejadian EKN serta praktik penundaan diet selama transfusi tersebut.
Hubungan antara transfusi PRC dan praktik pemberian diet terhadap kejadian
TANEC pada bayi preterm telah dievaluasi pada penelitian meta analisis yang dilakukan
oleh Garg dkk tahun 2017. Hasil studi tersebut menunjukkan tidak ada bukti hubungan
antara transfusi PRC dan risiko terjadinya EKN (OR 1.0; 95% CI: 0.5–1.7; P = 0.88).
Selain itu, studi ini juga menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara bayi preterm yang
dipuasakan maupun tidak dipuasakan saat pemberian transfusi PRC dengan risiko
terjadinya EKN, yakni berturut-turut (OR: 1,61; 95% CI: 0,17-14,89; P = 0,67) dan (OR:
1,07; 95% CI: 0,37-3,08; P = 0,90).3
Studi tersebut didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Schindler dkk tahun
2020. Studi tersebut merupakan uji kontrol terandomisasi, single center dan terbuka yang
dilakukan untuk melihat hubungan 3 cara pemberian diet enteral yakni puasa, restriksi diet
dan diet penuh selama transfusi PRC terhadap splanchnic cerebral oxygenation ratio
(SCOR) dan splanchnic fractional oxygen extraction (splanchnic FOE). Studi ini
didasarkan pada hipotesis yang menyebutkan adanya pengaruh pemberian diet enteral
selama pemberian transfusi PRC terhadap perfusi dan oksigenasi splanknik, seperti yang
disebutkan sebagai salah satu mekanisme terjadinya TANEC. Namun hubungan tersebut
belum sepenuhnya dipahami. Diduga bahwa selama pemberian transfusi PRC dapat
menghilangkan efek peningkatan aliran darah splanknik yang biasa terjadi setelah
pemberian diet sehingga menyebabkan risiko hipoperfusi splanknik pada bayi. Oleh karena
itu, puasa selama pemberian transfusi PRC diduga dapat mencegah dan mengurangi risiko
terjadinya TANEC.6
Hasil dari studi ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan oksigenasi jaringan
splanknik antara ketiga kelompok praktik pemberian diet (puasa, restriksi diet dan diet
penuh) sebelum, selama dan setelah pemberian transfusi PRC melalui pengukuran
splanchnic cerebral oxygenation ratio (SCOR) dan splanchnic fractional oxygen
extraction (splanchnic FOE). Selain itu, pada studi ini juga menunjukkan tidak ada
perbedaan antara ketiga grup untuk semua luaran sekunder yakni waktu kembalinya full
feeds, intoleransi diet, distensi abdomen, reaksi simpang (reaksi transfusi, sepsis, TANEC),
EKN dan mortalitas.6
Pada kasus, bayi laki-laki lahir preterm usia 3 hari dengan usia gestasi 30 minggu,
berat badan lahir 1000 gram dengan anemia dan terdapat penyakit dasar yakni distres
napas et causa hyaline membrane disease (HMD) dan sepsis neonatal awitan dini (SNAD)
yang memerlukan pemberian transfusi PRC. Disamping itu, bayi memiliki faktor risiko
terjadinya EKN yakni kelahiran prematur, berat badan lahir sangat rendah, dan kondisi
hipoksia serta penggunaan ventilasi mekanik. Oleh karena itu, perlu dipertimbangkan
praktik pemberian diet selama pemberian transfusi PRC mengingat masih terdapat
kontroversi terkait penundaan pemberian diet selama transfusi PRC untuk mengurangi
risiko terjadinya TANEC.

Kesimpulan
Praktik pemberian diet selama pemberian transfusi PRC pada bayi prematur tidak memiliki
hubungan dengan kejadian TANEC. Penelitian yang ada saat ini menunjukkan bahwa
pemberian diet dapat tetap diberikan selama transfusi PRC pada bayi preterm dan BBLR
kecuali terdapat kontraindikasi absolut pemberian diet enteral.
DAFTAR PUSTAKA

1. Neu J and Walker WA. Necrotizing enterocolitis. New England Journal of Medicine.
2011; 364(3): 255-264.
2. DeRienzo C, Smith B, Tanaka D, Bandareko N, Cmapbell ML, Herman A et al.
Feeding practices and other risk for developing transfusion-associated necrotizing
enterocolitis. Early Human Development. 2014; 90: 237-240.
3. Garg P, Pinotti R, Lal CV, Salas AA. Transfusion-associated necrotizing enterocolitis
in preterm infants: an updated meta-analysis of observational data. Journal of Perinatal
Medicine. 2018; 46(6): 677-685.
4. Ray SE, Sidhu AK, Krishnan RJ. Transfusion-associated necrotizing enterocolitis re-
evaluated: a systematic review and meta-analysis. Journal of Perinatal Medicine. 2018;
46(6): 665-676.
5. Mally P, Golombek SG, Mishra R, Nigam S, Mohandas K, Depalhma H et al.
Association of necrotizing enterocolitis with elective packed red blood cell
transfusions in stable, growing, premature neonates. American Journal of Perinatology.
2006; 23(8): 451-458.
6. Schindler T, Yeo KT, Bolisetty S, Michalowski J, Tan AHK, Lui, K. FEEding DURing
red cell transfusion (FEEDUR RCT): a multi-arm randomised controlled trial. BMC
Pediatrics. 2020; 20(1): 1-8.
7. Oxford Centre of Evidence-Based Medicine 2011 Level of Evidence. 11 Agustus 2016
[diakses tanggal 10 Januari 2019]. Tersedia di: http://www.cebm.net/ocebm-levels-of-
evidence.
8. Faraday C, Hamad S, Jones KD, Sim K, Cherian S, James A et al. Characteristics and
incidence of transfusion-associated necrotizing enterocolitis in the UK. The Journal of
Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2020; 33(3): 398-403.
9. Christensen RD. Association between red blood cell transfusions and necrotizing
enterocolitis. J Pediatr. 2011; 158: 349-50.
10. Gephart SM. Transfusion-associated necrotizing Enterocolitis (TANEC): evidence and
uncertainty. Adv Neonatal Care. 2012; 12(4): 232.
11. Ekhaguere OA, Morriss Jr, FH, Bell EF, Prakash N, Widness JA. Predictive factors
and practice trends in red blood cell transfusions for very-low-birth-weight infants.
Pediatric Research. 2016; 79(5): 736-741.
12. Jasani B, Rao S, and Patole S. Withholding feeds and transfusion-associated
necrotizing enterocolitis in preterm infants: a systematic review. Advances in
Nutrition. 2017; 8(5): 764-769.