Anda di halaman 1dari 34

Cytomegalovirus treat or not

Dr. dr. Edi Hartoyo, SpA(K)

Divisi Infeksi dan Pediatri Tropik,


Departemen Ilmu Kesehatan Anak,
FK.ULM-RSUD.Ulin Banjarmasin
Topics
• Prinsip dasar CMV
• Infeksi dan penyakit CMV
• CMV kongenital
• CMV didapat
• Diagnostik
• Terapi
Cytomegalovirus
Herpesviridae
• Tempat inokulasi dari CMV pada host yang
sehat adalah pada sistem pernapasan atas
atau traktus genital
• Respon imun humoral pada CMV terfokus
pada 2 protein pembungkus: glikoprotein B
dan H
• Replikasi lambat: immediate early, early
dan late

Menetap sebagai dorman didalam tubuh seumur hidup


CMV menjadi laten, menetap pada sel tanpa menyebabkan kerusakan yang dapat terdeteksi
maupun menyebabkan gejala klinis
Penyebab utama infeksi kongential di Amerika dan dunia
Patogen oportunistik pada pasien dengan gangguan fungsi limfosit-T
Sejarah CMV
CMV telah ditemukan sejak ‘50 namun tetap belum terdapat vaksin CMV
• CMV ditemukan oleh tim peneliti yang menemukan polio, mumps, dan
1956 rubella

• Publikasi penelitian pertama mengenai vaksin CMV


1984

• Di USA terdapat laporan mengenai vaksin CMV harus cost effective


2000

• Hasil yang menjanjikan menganai dua jenis vaksin CMV


2009-2012

• Terdapat vaksin polio, measles, mumps, dan rubella, namun CMV telah
Sekarang terlupakan

• Apakah kita dapat memiliki vaksin untuk menghilangkan CMV sebelum


2021 mencapai 65?
Epidemiologi CMV

Prevalens CMV – seroprevalensi beragam antara 40 hingga 100


persen pada populasi dewasa. Penelitian menunjukkan beberapa
grup tertentu (seperti negara berkembang) memiliki prevalensi
yang lebih tinggi
Epidemiologi CMV di Indonesia
• Total 411 bayi baru lahir dilakukan uji tapis,
infeksi CMV kongenital 5.8% di RSCM
• Bayi CMV-positif menunjukkan
ventriculomegalyiand trombositopenia
compared to bayi CMV-negatif.
• 67% CMV-positif membutuhkan intervensi
medis
• Bayi infeksi CMV 4 x lahir dari ibu dg plasenta
previa dan placental abruption.
Internatioal J Infectious Diseases 2019;86:31-39
Masalah
• Kasus CMV meningkat pada pasien
imunokompromais
• Apakah perlu diterapi?
Beban dari Infeksi CMV

SNHL Cerbral palsy,


Berkontribusi sebesar epilepsy
25% tuli pada anak

Kematian
5/1000 kematian saat Kelainan fisik
lahir atay pada tahun
pertama kehidupan

ADHD,
Gangguan gangguan
penglihatan perilaku dan
pembelajaran
Tansmisi CMV

Kontak Transmisi Darah dan


langsung seksual jaringan

Occupational Perinatal
Tipe Infeksi CMV

CMV

Kongenital Didapat

Simptomatik Asimptomatik Immunocompetent Immunocompromised


CMV kongenital

• Tidak semua viremia pada bayi baru lahir dapat


terdeteksi
• Dapat terjadi pada bayi dengan ibu penderita HIV
dikarenakan terapi antiretroviral perinatal

• Umumnya asimptomatik
• Gejala jangka panjang: tuli sensorineural, gangguan
perkembangan otak, kebutaan
CMV kongenital (lanj.)

Beberapa temuan yang dapat dijumpai pada congenital CMV adalah:


Jika terdapat salah satu dari kriteria dibawah ini:
a. Trombositopenia
b. Petekiae
c. Hepatomegali
d. Splenomegali
e. Intrauterine growth restriction
f. Hepatitis (peningkatan transaminase dan/atau bilirubin)
g. Keterlibatan sistem saraf pusat (mikrosefali, abnormalitas radiografi yang
mengindikasikan penyakit CMV pada SSP, absormalitas CSF berdasarkan usia,
korioretinitis, defisit pendengaran terdeteksi dengan brainstem-evoked response (bukan
berdasarkan screening auditory brainstem response ABR) dan/atau positif CMV PCR dari
CSF
Tes yang tersedia

PCR kualitatif atau kuantitatif

Serologi
Pendekatan Diagnosis
3 minggu – 1 ≥1 tahun
≤3 minggu
tahun*
• Sulit untuk
• Deteksi CMV • Simptomatik + didefinisikan
pada urine atau dired blood sebagai
saliva CMV pada kongenital atau
urine/saliva IgG postnatal

Konfirmasi Kongenital Kongenital/Postnatal Post natal

*CMV urine/saliva/IgG yang menetap setelah 1 tahun dianggap sebagai kongenital


Interpretasi Diagnosis CMV Kongenital

CMV terbukti Kemungkinan Tidak


secara CMV terinfeksi
virologi kongenital

01
+ CMV: kultur, shell
02
Tanda dan gejala
03
CMV –
vial assay, dired blood, Eksklusi abnormalitas lainnya
IgG -
PCR CMV + atau IgG terdeteksi pada 3
minggu – 1 tahun
Congenital CMV (cont.)
• Siapa yang diterapi?
– Direkomendasikan pada bayi dengan simptomatik CMV, PCR CMV positif, dan
adanya gangguan organ atau sistem saraf pusat, termasuk tuli sensorineural
– Bayi dengan asimptomatik atau simptomatik ringan tanpa adanya gangguan SSP
tidak direkomendasikan

• Kenapa memerlukan terapi?


– Bayi dengan congenital CMV simptomatik yang ditatalaksana selama 6 minggu
dapat mencegah gangguan pendengaran pada usia 12 bulan, serta memperbaiki
gangguan perkembangan bayi (Kimberlin, et al.)

• Kapan mulai dilakukan terapi?


– Terapi harus dimulai pada bulan pertama kehidupan dengan rekomendasi
pengobatan dengan orall valganciclovir selama 6 bulan

• Apa?
– Ganciclovir IV 6 mg/kg/dosis 2 kali sehari
– Valganciclovir oral 16mg/kg/ dosis 2 kali sehari
– Pada kasus berat dan membahayakan diberikan ganciclovir dan
hyperimmune-globulin
CMV YANG DIDAPAT
CMV didapat post-natal

• Infeksi pada neonatal sering terjadi akibat ASI dari


ibu yang terinfeksi CMV

• Tanda dan gejala: pneumonitis, hepatosplenomegali,


lymphadenopathy, enteritis, meningitis aseptik.

• Penatalaksanaan CMV pada bayi dengan CMV


simptomatik adalah ganciclovir IV 6mg/kg/hari
interval 12 jam selama 2 minggu
Secara teori dapat terjadi dalam 3 formasi

Infeksi berulang
Infeksi Raktivasi
(reinfection)
Tipe Infeksi
Infeksi pada pasien dengan Infeksi pada pasien dengan
immunocompetent immunocompromised
• Sekitar 10% simptomatik • Reaktivasi virus endogen, infeksi
• Manifestasi paling umum: demam, dari transplantasi organ atau
malaise, faringitis, nyeri kepala, transfusi darah
nyeri abdomen, diare, arthralgia • Faktor risiko:
• Abnormalitas laboratorium: • Transplantasi organ dari donor
limphositosis dengan CMV-seropositif kepada resipient
trombositopenia atau limpopenia CMV-negatif
dan penigkatan transaminase • Penurunan fungsi sel-T atau
• Komplikasi yang tidak biasa: gangguan imun primer atau
pneumonitis, perikarditis, anemia didapat, yang memengaruhi
hemolitik, hepatitis granulomatous limfosit T atau sel NK
• Transplantasi organ dengan
viremia CMV atau peningkatan
viral load CMV
Tes Diagnostik

Anti CMV IgM terdeteksi


Infeksi
Peningkatan CMV IgG ≥4x akut
dalam 2-4 weeks

CMV IgG antibodies


umumnya tidak terdeteksi
hingga 2-3 minggu setelah
onset gejala dan menetap
seumur hidup SEROLOGI CMV IgG sangat
membantu dalam
tatalaksana pasien
Risiko Post immunocompromised
yang Infeksi dengan risiko
didapat reaktivasi CMV yang
didapat
Tes Diagnostik

CMV DNA/PCR CMV ANTIGENEMIA ASSAY

PCR kualitatif mungkin dapat membantu untuk skrining pertama


dibandingkan dengan PCR kuantitatif.
Kedua pemeriksaan tersedia secara komersil di Jakarta
Tersangka infeksi CMV
• Infeksi (asimptomatik) atau penyakit
(simptomatik) berdasarkan serologi IgG dan
IgM CMV, ulang 1 bulan lagi
• Imunokompeten atau imunokompromais
(periksa PCR kuantitatif CMV)
• Periksa mata korioretinitis, THT gangguan
pendengaran, neurologi (gangguan kalsifikasi
otak atau gangguan perkembangan)
Infeksi CMV yang didapat pada bayi prematur

Infeksi Perinatal
Terpapar oleh virus melalui sekresi genital maternal, ASI, atau transfusi

Bayi prematur (750-1500g) memiliki risiko infeksi CMV post-natal


simptomatik lebih tinggi

CMV akibat transfusi terjadi pada 13.5% dari 74 bayi dengan ibu
seronegatif yang terpapar dengan pendonor darah dengan CMV

Penyakit CMV berat pada bayi yang lahir dari ibu seronegative yang
mendapatkan darah dengan CMV+ – semuanya adalah bayi dengan
berat ≤1200 g (<28 minggu)
Yeager AS et al, J Pediatr (1981)98:281-287
Bagaimana dengan CMV yang didapat melalui
ASI pada bayi ELBW dan VLBW?

CMV terdapat pada ASI secara intermiten

Rasio infeksi simptomatik pada bayi VLBW dan ELBW akibat


infeksi ASI beragam anatara 0.6 – 18%

Gejala bervariasi – infeksi asimptomatik sampai sepsis berat

Berat badan lahir rendah dan bayi prematur lebih sering


terinfeksi dengan CMV

Maschmann J et al, Clin Infect Dis (2001) 33:1998; Hamele M et al, PIDJ
(2010) 29:84; Capretti MG et al, J Pediatr (2009) 154:842
CMV pada HIV
• Infeksi CMV sering terjadi pada ps HIV
• Mayoritas ps terinfeksi HIV sdh terinfeksi CMV
sebelumnya, shg penyakit CMV merupakan
reaktivasi dari infeksi CMV laten
• Penyakit CMV berkorelasi dg CD4 < 50
limfosit.mm3
• Manifestasi sering terjadi retinitis, penglihatan
berkurang sampai buta pada kedua mata, diikuti
esophagitis, gastroenteritis, colitis,
meningoensefalitis dan poliradikulopati.
Terapi CMV pada retinitis
• Intravitreal gansiklovir,foscarnet, cidofovir dan
gansiklovir IV
• Terapi CMV berhasil jk ARV diberikan
bersamaan.
CMV pada pasien transplantasi
• Terapi pre-emptive berdasarkan screening PCR
CMV dan viremia
• Dosis standar 10mg/kg/hari
– Pada HSCT: ganciclovir IV 2 minggu diikuti oral
valganciclovir hingga immunosupresi diturunkan
– Pada SOT:
• Profilaksis pada pasien risiko tinggi: oral valganciclovir
• Pre-emptive: 2 minggu ganciclovir IV, diikuti
vangaciclovir berdasarkan deteksi PCR CMV atau
antigenemia
CMV pada pasien transplantasi (SOT)
Organ Seostatus Level Risiko Rekomendasi Alternatif

Semua, kecuali
D-/R- Terendah Pemantauan gejala klinis Monitor pre-emptive
small bowl
2 – 4 minggu IV GCV/VGC dengan monitoring
Ginjal R+ Rendah 3 – 6 bulan VGCV
berkala

2 – 4 minggu IV GCV/VGC dengan monitoring


D+/R Intermediate– Tinggi
berkala ATAU 3 – 6 bulan IV GCV/VGC
2 minggu IV GCV/VGC dengan monitoring 3 – 4 bulan VGCV ATAU
Hepar R+ Intermediate
berkala monitoring preemptive
D+/R- Intermediate-Tinggi 2 minggu IV GCV/VGC dengan monitoring Monitoring preemptive
2 – 4 minggu IV GCV/VGC dengan monitoring Beberapa pendapat
Jantung R+ Intermediate – Tinggi
berkala ATAU 3 – 6 bulan IV GCV/VGC menambahkan CMV Ig
Beberapa pendapat
4 minggu IV GCV/VGC dengan monitoring
D+/R- Tinggi menambahkan CMV Ig
berkala ATAU 3 bylan IV GCV/VVGC

R+ atau
Paru Tinggi 3 – 6 bulan IV GCV/VGC
D+/R-
Monitoring preemptive ATAU IV GCV sleama 2 Beberapa pendapat
Small bowel D-/R- Rendah
minggu dengan monitoring berkala menambahkan CMV Ig
2 minggu IV GCV dengan monitor berkala ATAU
R+ Tinggi
3 – 12 bulan IV GCV/VGC +/- CMV Ig

D+/R- Tinggi 3 – 12 bulan IV GCV/VFC + CMV Ig

D: Donor; R: Recipinet; GCV: Ganciclovir; VGGC: Valganciclovir


CMV pada pasien transplantasi (HSCT)
CMV pada pasien dengan IBD (Colitis CMV)

• Pada pasien dengan inflammatory bowel disease


(IBD) terdapat risiko terinfeksi akibat inflamasi pada
intestinal serta terapi immunosuppresan

• Gejala klinis: nyeri abdomen, diare, perdarahan


rektal

• Pada pasien dengan kolitis CMV tidak terdapat gejala


klasik viremia CMV (faringitis, limfadenopati, dan
splenomegali)
CMV pada pasien dengan IBD (Colitis CMV)

• Tatalaksana:
– Ganciclovir IV selama 3-5 hari dan digantikan
dengan valganciclovir oral pada minggu ke-2
hingga ke-3
– Foscarnet dapat diberikan pada pasien dengan
ganciclovir resisten.
Take home message
• Pedoman diagnostik dan terapi CMV
kongenital telah dibuat scr multidisiplin
• Kasus CMV didapat pada imunokompromais
meningkat
• Pemeriksan diagnostic CMV yang sensitive
diperlukan untuk mendeteksi saat awal terjadi
infeksi CMV
• Terapi gansiklovir/ valgansiklovir dapat
mencegah terjadinya penyakit CMV