RESUME KEPERAWATAN

Nama : Ny. H Tanggal MRS : 28 September 2021

No. RM : 27**** Tanggal Pengkajian : 28 September 2021
Diagnosa Medis : PP Spontan KB Ruang : Merpati (Nifas)

Subjektif Objektif Analisa Planning Implementation Evaluation

Klien mengeluh nyeri • Klien terlihat D.0077 Nyeri Akut b.d Manajemen Nyeri
P : Nyeri bertambah meringis Agen Cedera Fisik Observasi:
saat bergerak • Klien terlihat • Identifikasi lokasi,
Q : Menetap dan bergerak secara karakteristik, durasi,
terasa sakit pelan pelan frekuensi, kualitas,
R : Pada bagian sulbi intensitas nyeri
• Klien tampak
S : Skala 3
gelisah saat • Identifikasi skala nyeri
T : Muncul saat ada
bergerak • Identifikasi respons nyeri
pergerakan. non verbal
TTV TD:
• Identifikasi faktor yang
115/70mmHg
memperberat dan
N: 88x/m
memperingan nyeri
T: 36,5C
RR: 20x/menit • Identifikasi pengetahuan
SPO2: 99% dan keyakinan tentang
nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
• Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
• Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
• Fasilitasi istirahat dan
tidur
Manajemen Nyeri S:
Observasi: Klien mengeluh nyeri
• Mengidentifikasi lokasi, P : Nyeri bertambah saat
karakteristik, durasi, bergerak
frekuensi, kualitas, Q : Menetap dan terasa
intensitas nyeri sakit
• Mengidentifikasi skala R : Pada bagian sulbi
nyeri S : Skala 3
• Mengidentifikasi respons T : Muncul saat ada
nyeri non verbal pergerakan
• Mengidentifikasi faktor O:
yang memperberat dan • Klien terlihat meringis
memperingan nyeri • Klien terlihat bergerak
• Mengidentifikasi secara pelan pelan
pengetahuan dan keyakinan • Klien tampak gelisah saat
tentang nyeri bergerak
• Mengidentifikasi pengaruh TTV :
nyeri pada kualitas hidup TD : 115/70 mmHg
• Memonitor efek samping S : 36,5℃
penggunaan analgetik Nadi : 88 x/menit
Terapeutik: RR : 20 x/menit
• Memberikan teknik SPO2 : 99%
nonfarmakologi untuk A:
mengurangi rasa nyeri Masalah teratasi sebagian
• Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa P:
nyeri Intervensi dilanjutkan
 • Pertimbangkan jenis dan • Memfasilitasi istirahat dan
sumber nyeri dalam tidur
pemilihan strategi • Mempertimbangkan jenis
meredakan nyeri dan sumber nyeri dalam
Edukasi: pemilihan strategi
• Jelaskan penyebab, meredakan nyeri
periode, dan pemicu Edukasi
nyeri • Menjelaskan penyebab,
• Jelaskan strategi periode, dan pemicu nyeri
meredakan nyeri • Menjelaskan strategi
• Ajarkan teknik meredakan nyeri
nonfarmakologis untuk • Mengajarkan teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis untuk
Kolaborasi: mengurangi rasa nyeri
• Kolaborasi pemberian Kolaborasi:
analgetik, jika perlu • Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu