PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDIRI III
Jln. By Pass Nyanyi, Desa Beraban, Kediri – Tabanan
Telp/Fax. 0361 880670, E-mail : puskesmasberabankediri3@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEDIRI III
NOMOR : 094/ SK/ KDR .III /X/2017
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS KEDIRI III

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencapai tujuan pembangunan nasionaldi

bidang kesehatan,sesuai amanat Undand- Undang Nomor 25
Tahun 2004 tentang system Perencanaan Pembangunan
Nasional ,Maka dipandang perlu disusun Tim Perencanaan
Tingkat Puskesmas Tahun 2017;
b. bahwa Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana
dimaksud pada huruf a telah disusun sebagai satu tim
perencanaan yang telah ditetapkan melalui Keputusan Kepala
Puskesmas Kediri III.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor
100,Tambahan LembaranNegara Nomor 3495 );
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004
tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4421);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437);
 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004
TentangKeuangan Antara PemerintahPusat dan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4438);
5. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2005 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2004-2009;
6. PeraturanPresiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan
Tugas,Fungsi,Susunan Organisasi,dan Tata Kerja Kementrian
Negara Republik Indonesia ;
7. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 131/Menkes/II/SK/2004
tentang system Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDIRI III

TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMS.

KESATU : Menunjuk dan mengangkat Tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas,Puskesmas Kediri III dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum pada lampiran surat keputusan ini;
KEDUA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu memiliki tugas sebagai berikut:
1. Menyusun rencana kerja ;
2. Menetapkan kriteria Perencanaan Tingkat Puskesmas;
3. Melaksanakan Kegiatan sesuai jadwal;
4. Melakukan verifikasi hasil Perencanaan ;
5. Mendokumentasikan seluruh kegiatan Rapat Tim
Perencanaan;
6. Menyusun laporan hasil Perencanaan;
7. Menyusun rencana tindak lanjut hasil Perencanaan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal 16 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS KEDIRI III

I G.A.A SINTHA YURISTARI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDIRI III
NOMOR : 094/ SK/ KDR .III /X/2017
TENTANG : TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

SUSUNAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Pengarah : Kepala Puskesmas Kediri III

Ketua : Ida Bagus Ketut Arsana
Sekretaris : Ni Putu Susy Novyanti
Anggota :
1. Penanggung Jawab UKP : drg Heny Perwitosari
2. Penangung Jawab UKM Esensial : dr. Luh Made Sri Wulandari Dewi
3. Penanggung Jawab UKM Pengembangan : dr. Ni Made Nita Adiyasani
4. Penanggung Jawab Jejaring dan Jaringan Puskesmas : Ni wayan Yuarini
5. Penanggung Jawab SP2TP : IA Made Puji Astini
6. Pengelola BOK : Ni Nyoman Sucitiawati
7. Bendahara Penerima Pembantu : Ni Nyoman Sucitiawati
8. Penanggung Jawab keuangan JKN : Ni Made Dwi Astirani
9. Penanggung Jawab Rumah Tangga : Made Patni Winarni P.

KEPALA PUSKESMAS KEDIRI III

I.G.A.A SINTHA YURISTARI