KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002 Foto
TANGGAL : 17 JUNI 2002 Hitam Putih
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan Golongan Ruang
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. Alamat Rumah a. Jalan
9. b. Kelurahan/Desa
10. c. Kecamatan
11. d. Kabupaten/Kota
12. e. Propinsi
13. a. Tinggi (cm)
14. b. Berat Badan (Kg)
15. Keterangan c. Rambut
16. Badan d. Bentuk Muka
17. e. Warna Kulit
18. f. Ciri-Ciri Khas
19. g. Cacat Tubuh
20. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan didalam dan luar negeri

STTB/Tanda Nama Kepala

Lulus/Ijazah
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun
Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Ijazah/Tanda
Lamanya/Tgl/Bln Thn Lulus / Surat
No Nama / Kursus / Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/ Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

 Peraturan
Gol. Berlaku
Yang
Ruang Terhitung Gaji Surat Keputusan
No Pangkat Dijadikan
Pengga Mulai Pokok
Dasar
jian Tanggal
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Gol. Surat Keputusan

Jabatan/ Gaji
No Dan Ruang
Pekerjaan Penggajian Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana Nama Negara / Instansi Yang

No Tahun Perolehan
Penghargaan Memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Suami / Istri
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pekerjaan Ket
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Ketetangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
TANGGAL
JENIS
NO. NAMA LAHIR / PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Dalam Th Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Th Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dalam Dalam Th Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi S/D Th Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Nama Kedudukan Dalam Dalam Th Nama Pimpinan

No. Tempat
Organisasi Organisasi s/d Th Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berlaku Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan Narkoba

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

.................., ………………………….

Yang Membuat

( …………………………………. )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian
yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )