FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM TANGGAL 06 SEPTEMBER 2021 (AULA PKM RAKUL)

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM

Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HULU
Provinsi : RIAU

Kepesertaan BPJS (tulis

'Ya' pada kolom yang Dosis I Keterangan
Jenis Umur sesuai) Nama/Jenis/
Tanggal (Ditunda/Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Kelami Pekerjaan* (18-59 Kelompok Umur Alamat No. Hp Merek
Screening Tanggal Diberikan/Lanju
n tahun) BPJS BPJS Non Vaksin***
Pemberian No. Batch No. Serial t)
PBI Non PBI Anggota
Vaksinasi

1 1402123112790001 SUJARWO LK M.UMUM 42 KULIM JAYA 082282513337 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
2 1402110908900003 RIDO RIADI LK M.UMUM 31 SUNGAI LALA 082285375761 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
3 1402135510560001 HAMIDAH PR USILA 65 KELAYANG 081268405516 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
4 1402131212790001 ANDRI ROZI LK M.UMUM 42 L.SITARAK 083194678732 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
5 1402132812000001 DONI PRATAMA LK M.UMUM 21 KELAYANG 082390113531 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
6 1402123006580001 HADIKARNO WARDONO LK USILA 63 SUNGAI LALA 085355946644 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
7 1402135110020001 SELA PR M.UMUM 19 KELAYANG 082390113531 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
8 1402136810820002 DEVI OKTARINA PR M.UMUM 39 BUKIT INDAH 082281790846 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
9 1402135312730001 SITI CHOTIJAH PR M.UMUM 48 BUKIT INDAH 085272846961 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
10 1402134705810001 ELVIZA PR M.UMUM 40 L.SITARAK 085763083675 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
11 1301094602920001 MARIA SOFIANA PR M.UMUM 29 BUKIT INDAH 082385592199 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
12 1402135911910001 SITI PONAAH PR M.UMUM 30 BUKIT INDAH 082387948688 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
13 1402132512000001 BIMA LK M.UMUM 21 BUKIT INDAH 081277160940 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
14 1402091704950001 INDRA APRIZAL SIMANJUNTAK LK M.UMUM 26 LIRIK 082381670835 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
15 1402136002840001 RUTMA EKA BR TAMPUBOLON PR M.UMUM 37 PETONGGAN 082249063505 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
16 1402132311980002 SARWAN IHZA LK M.UMUM 22 PETONGGAN 081276239285 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
17 1402134104010002 ARNI MAINA PR M.UMUM 20 L.SITARAK 081374025806 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
18 1402130701780014 YAHYA LK M.UMUM 43 L.SITARAK 085763083675 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
19 1402130405770001 HERMAN LK M.UMUM 44 L.SITARAK 082387817226 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
20 1402135401830001 NURAINI PR M.UMUM 38 L.SITARAK 082387817226 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
21 1205160101740001 KARSON SITANGGANG LK M.UMUM 47 PETONGGAN 081275502413 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
22 1402131602030002 ARDIANSYAH LK M.UMUM 18 PETONGGAN 081371626909 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
23 1607100801840002 MARIDUAN RUMAPEA LK M.UMUM 37 PETONGGAN 082349756435 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
24 1402130612830002 SURIPTO LK M.UMUM 38 BUKIT INDAH 082387948688 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
25 1402054505900001 SURYATI PR M.UMUM 31 BUKIT INDAH 08527800519 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
26 1219032712870007 FRANSISKUS ELLUDIN LK M.UMUM 34 TLG DURIAN CACAR 081366467760 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
27 1402136609910001 KUSTIYAH PR M.UMUM 30 BUKIT INDAH 081371748046 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN
28 1219030210840002 FREN HOWEN SIMALANGO LK M.UMUM 37 PETONGGAN 085377824767 9/6/2021 MODERNA 9/6/2021 702316 DIBERIKAN

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pel B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI A A

31-45 0 BPJS Non PBI B

46-59 0 Non Anggota C

Total 0 Total D

Pekerjaan: Pemberian Dosis E

A 0 Dosis 1 1 Total

B 0 Dosis 2
C 0 Total 1
D 0
E 0
Total 0