Accelerat ing t he world's research.

Kelainan Neurologis pada Penyakit

Sistemik Kelainan Neurologis pada
Penyakit Sistemik Kelainan
Neurologis pada P...
Valian Indriany

Related papers Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

PEDOMAN PELAYANAN MEDIS IKATAN DOKT ER ANAK INDONESIA Edisi II

bert hy soumokil

IKATAN DOKT ER ANAK INDONESIA 2011 PEDOMAN PELAYANAN MEDIS IKATAN DOKT ER ANAK INDONE…
Maya Aulia

Kupdf.net pedoman pelayanan medis idai 2011 edisi ii

Alyssa Diandra
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004 Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004: 23-33
Kelainan Neurologis pada Penyakit Sistemik
Taslim S. Soetomenggolo
H
ampir semua penyakit sistemik dapat
menyebabkan kelainan neurologis, maka
dari itu berhubung terbatasnya waktu
pada makalah ini hanya akan dibahas
beberapa penyakit yang penting saja. Kelainan
neurologis yang akan dibahas adalah ensefalopati
metabolik, kelainan neurologis pada penyakit paru,
penyakit gastrointestinal dan hati, penyakit ginjal,
kelainan neurologis beberapa penyakit jantung,
leukemia, dan kelainan endokrin.
• Ensefalopati Metabolik
Ensefalopati metabolik adalah ensefalopati yang
disebabkan oleh gangguan metabolik otak secara
langsung maupun tidak langsung.
Manifestasi Klinis
Gejala yang khas berupa stupor atau koma, pernapasan
dapat berupa apnea, Cheyne-Stokes, hiperventilasi atau
hipoventilasi, tremor, asteriksis, mioklonus multifokal,
rigiditas deserebrasi atau flaksiditas, kadang-kadang
bisa timbul kejang fokal maupun umum.1,2
• Hipoksia dan Hipoglikemia
Hipoksia
Hipoksia yang disertai hipotensi atau gangguan aliran
darah akan disertai iskemia dan disebut hipoksia
Alamat Korespondensi:
Prof. Dr. Taslim S. Soetomenggolo, SpA(K).
Divisi Neurologi, Departemen Ilmu kesehatan Anak FKUI-RSCM,
Jakarta.
Jl. Salemba 6, Jakarta 10430.
Telpon 021-3149161, Fax. 021-3913982.
iskemia. Apabila segera diberikan oksigen maka akan
segera sembuh; tetapi apabila anoksia berlangsung
melebihi 1 – 2 menit, akan terjadi kelainan neurologis
sementara atau menetap.3
Manifestasi Klinis Hipoksia
Gejala permulaan berupa penurunan kesadaran
secara bertahap. Pada bayi berupa iritabel, tidak
nafsu makan dan kesadaran berkurang. Hiperpnea
dapat berkembang menjadi cheyne-stokes. Hiperpnea
dapat berubah menjadi apnea. Pada keadaan koma
yang dalam mata mengarah ke depan (posisi di
tengah).2,3
Pengobatan
Obati penyebabnya dan berikan oksigen segera. Pada
hipoksia berat disertai hiperkapnia perlu dipasang
ventilasi mekanik.4
Hipoglikemia
1. Hipoglikemia pada Neonatus
Kadar glukosa darah yang dianggap terlalu rendah
sukar ditentukan, karena bayi baru lahir tidak
mempunyai kapasitas neural untuk menunjukkan
simtomatologi. Pemeriksaan kadar glukosa plasma
pada bayi cukup bulan sehat rata-rata 55 - 60 mg/dl
pada 1 – 2 jam setelah lahir dan akan naik pada 3 – 4
jam walaupun belum diberi makan. Nilai rata-rata pada
3 – 72 jam kira-kira 70 mg/dl, setelah itu kira-kira 80
mg/dl.5
Berdasarkan statistik, hipoglikemia adalah apabila
glukosa plasma kira-kira kurang dari persentil 5. Pada
pemeriksaan brain stem auditory evoked responses pada
bayi cukup bulan terdapat perpanjangan latensi pada
kira-kira glukosa plasma kurang dari 47 mg/dl. 5
Srinivasan dkk menyatakan yang disebut hipoglikemia
pada bayi cukup bulan apabila kadar glukosa darah <
23

35 mg/dl pada umur 0 – 3 jam, < 40 mg/dl pada umur
3 – 24 jam, dan < 45 mg/dl pada umur lebih dari 24
jam.6 Heck dan Erenberg menyatakan hipoglikemia
pada bayi cukup bulan apabila kadar glukosa darah <
30 mg/dl pada umur 0 – 24 jam dan < 40 mg/dl pada
umur 24- 48 jam.7
Manifestasi klinis
Hipoglikemia dapat disertai gejala klinis (simtomatik)
atau tanpa gejala klinis (asimtomatik). Gejala klinis
berupa stupor, jitterinnes (80% kasus), kejang (50%),
gangguan pernapasan dan hipotonia.
Pengobatan
Hipoglikemia merupakan kegawatan dan harus
segera diobati. Pengobatan neonatus dengan
hipoglikemia simtomatik dahulu dengan bolus
glukosa 25% sebanyak 2 – 4 ml/kg secara intravena
dengan kecepatan 1 ml/menit, kemudian diikuti
dengan infus terus-menerus dengan 8 – 10 mg/
kg/menit. Ternyata cara ini akan menyebabkan
terjadinya hiperglikemia, terutama pada bayi-bayi
prematur yang kecil yang menyebabkan diuresis
osmotik dan dehidrasi, dan berhubungan dengan
angka kematian yang tinggi serta sering diikuti oleh
rebound hipoglikemia pada bayi dengan hiper-
insulinisme.
Saat ini pengobatan dengan minibolus glukosa
200 mg/kg (2 ml glukosa 10% per kg) secara
intravena, disuntikkan selama lebih dari 1 menit,
dan segera diikuti infus glukosa 8 mg/kg/menit. 8
Dengan minibolus ini akan didapatkan hasil yang
cepat, dalam 1 menit didapatkan kadar glukosa
darah 70 – 80 mg/dl dan stabil. Penilaian atas hasil
minibolus ini perlu, terutama kalau indikasinya
kejang dan kalau tidak berhasil minibolus yang
kedua boleh diberikan.
Apabila kadar glukosa darah stabil 70 – 100 mg/
dl, infus dekstrosa diturunkan dengan 2 mg/kg/menit
tiap 6 – 12 jam dan glukosa darah dipertahankan di
atas 50 mg/dl. Pada bayi yang kadar glukosa darahnya
tidak dapat naik secara adekuat infus glukosa dapat
dinaikkan sampai 12 mg/kg/menit. Apabila
hipoglikemia kembali lagi atau infus glukosa melebihi
12 mg/kg/menit perlu diberikan hidrokortison 5 mg/
kg/tiap 12 jam. Pada pasien asimtomatik tidak perlu
minibolus.
24
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
2. Hipoglikemia pada Anak
Hipoglikemia pada anak apabila kadar glukosa darah
kurang dari 40 mg/dl (2,2 mmol/l), 9,10 terbanyak
adalah hipoglikimia ketotik.9
Manifestasi Klinis
Gejala hiposlikemia pada anak berupa penurunan
kesadaran (koma, sopor atau obtundasi), perubahan
perilaku, pusing, tremor, kejang dan hemiparesis
mendadak. Kejang terjadi apabila hipoglikemia
berlangsung lama dan pengobatan terlambat. Pada saat
hipoglikemia berat bisa timbul buta kortikal.10
Pengobatan
Pada dasarnya, paling baik adalah pencegahan
hipoglikemia dan pengobatan yang tepat dengan
glukosa intravena baik yang simtomatik maupun yang
asimtomatik.
• Hiponatremia
Manifestasi Klinis
Hiponatremia dapat terjadi karena kehilangan natrium
yang berlebihan, intake atau retensi air yang berlebihan,
penggeseran air dari sel ke cairan ekstraselular, atau
penggeseran natrium dari cairan ekstraselular ke dalam
sel.11 Manifestasi klinis timbul apabila natrium darah
kurang dari 125 mEq/l, berupa nausea, muntah,
twitching otot, letargi dan penurunan kesadaran. Gejala
lebih berat berupa kejang dan koma terjadi pada kadar
natrium darah lebih rendah dari 115 mEq/l. Pada
hiponatremia dengan dehidrasi terdapat juga gejala
dehidrasi, dan pada dehidrasi berat disertai renjatan
kadang-kadang terjadi trombosis vena otak yang
menyebabkan gejala hemiparesis dan kejang.
Hiponatremia dapat terjadi sebagai akibat
hipervolemia (water intoxication) yang terjadi akibat
intake air yang berlebihan. Gejala yang terjadi tidak
khas, tetapi kejang lebih sering terjadi bila di-
bandingkan dengan keadaan hiponatremia yang
disertai dehidrasi. Gejala lain berupa iritabel, nyeri
kepala, nyeri perut, mengantuk dan koma.
Hiponatremia yang dikoreksi terlalu cepat akan
menyebabkan terjadinya mielinolisis pons sentral yaitu
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
destruksi mielin simetrik di daerah pons sentral yang
dapat dilihat pada pemeriksaan MRI. Mielinolisis pons
sentral biasanya terjadi secara akut pada kadar natrium
permulaan kurang dari 105 mEq/l, hiponatremia yang
terjadi secara akut, dan koreksi hiponatremia yang
terlalu cepat. Kelainan ini sering fatal dengan gejala
klinis berupa bingung, kelainan saraf kranial, pada lesi
yang luas akan terjadi sindrom locked in dan
kuadriparesis, yaitu kelainan berupa pasien tetap sadar,
tetapi tidak dapat bergerak dan komunikasi karena
paralisis sistem motor yang berat.
Diagnosis dan Pengobatan
Untuk menentukan apakah hiponatremia disertai
hemokonsentrasi atau hemodilusi perlu diperiksa kadar
ureum darah dan hematokrit. Pemeriksaan yang lain
berat badan, elektrolit darah dan analisis gas darah.
Pada hiponatremia pada dehidrasi pengobatan
ditujukan untuk mengganti cairan yang hilang dan
cairan rumat. Pada pasien dengan kadar natrium
kurang dari 125 mEq/l perlu pengobatan dengan
cairan hipertonik. Keperluan natrium dapat diberikan
seperti rumus berikut.
mEq Na+ = (0.6) (berat badan dalam kg) ( [Na+]
yang diinginkan – [Na+] sekarang).
[Na+] = Kadar natrium dalam mEq/l.
Pada pasien dengan kejang dan kadar natrium
kurang dari 115 mEq/l perlu pengobatan cepat dengan
NaCl 3% (513 mEq/l) secara intravena dengan dosis
5 ml/kg akan menaikkan kadar natrium 3 – 4 mEq/l.
Pada hiponatremia dengan water intoxication diberikan
larutan NaCl 2,5 % sebanyak 5 – 10 ml/kg BB secara
intravena dan pemberian cairan dibatasi. Hiponatremia
yang lain adalah syndrome of inappropriate antidiuretic
hormon secretion (SIADH) yang biasanya timbul akibat
obat-obatan, trauma kepala, operasi kepala dan infeksi
susunan saraf pusat. Pengobatan ditujukan terhadap
hiponatremia dan penyebab primer.
Hipernatremia
Hipernatremia dengan Dehidrasi
Keadaan ini biasanya disebabkan oleh diare, anoreksia
dan muntah. Faktor lain adalah demam, hiperventilasi,
pemberian cairan pekat maupun ketidakmampuan
ginjal untuk memekatkan urin. Terjadi hipernatremia
apabila konsentrasi natrium serum melebihi 150 mEq/
l, dengan gejala iritabel atau penurunan kesadaran
berupa letargi sampai koma dan kejang. Kejang lebih
sering terjadi dibandingkan dengan keadaan hipo-
natremia, dan dapat terjadi karena pengobatan yang
terlalu cepat, dapat menyebabkan edem otak dan
kematian. Pasca hipernatremia dapat terjadi pe-
ngerutan otak (shrinkage of the brain) dan kadang-
kadang disertai petekie dan hematoma subdural.
Ensefalopati pada hipernatremia dapat menyebabkan
gejala sisa kira-kira pada 10% pasien.
Pengobatan terhadap pasien hipernatremia yang
disertai dehidrasi harus berhati-hati dan tidak boleh
terlalu cepat untuk mencegah terjadinya water
intoxication. Pada hipernatremia dengan dehidrasi
pengobatan diberikan dalam waktu lebih dari 48 – 72
jam dan penurunan kadar natrium plasma jangan
melebihi 10 – 15 mEq/l per hari. Pengobatan terdiri
atas defisit, rumat dan yang hilang masih berlangsung.
Diberikan larutan yang mengandung 0,33 – 0,5 N
Nacl, sedangkan kadar dalam plasma tetap di pantau.
Pada umumnya hiperglikemia menyertai hiper-
natremia dengan dehidrasi terjadi pada 50% pasien,
maka lebih baik diberikan glukosa 2,5% daripada 5%.
Hipokalsemia terdapat pada 10% kasus.12
Hipernatremia dengan Hidrasi Normal
Hipernatremia dengan hidrasi normal disebut juga
hipernatremia neurogenik. Pada pasien ini tidak
terdapat dehidrasi, pengeluaran vasopresin normal, dan
respons ginjal terhadap vasopresin juga normal.
Terdapat dua jenis hipernatremia neurogenik,
keduanya disebabkan oleh kelainan pada hipotalamus
yang menyebabkan gangguan haus (hipodipsia) atau
sensitivitas osmoreseptor atau keduanya. Keduanya
dapat dibedakan dengan memaksa masukan air (forced
water intake). Pada hipodipsia hasilnya baik, dan
osmolalitas menjadi baik; sedangkan pada tipe kedua
tidak ada hasil dan disebut sebagai hipernatremia
esensial, pengobatan diberikan klorpropamid.
Hipernatremia dengan Overhidrasi
Hipernatremia dengan overhidrasi disebabkan karena
minum atau infus larutan hipertonik. Pada bayi dapat
terjadi karena pemberian makanan dengan kadar
25

natrium tinggi, bayi yang diberikan natrium
bikarbonat karena distres pernapasan atau sebab lain.
Apabila hipernatremia terjadi dengan cepat, natrium
akan menarik air ke dalam vaskular, hal ini dapat
menyebabkan perdarahan otak, edem paru atau
hipertensi. Sehingga pemberian air untuk menurunkan
kadar natrium sering memperburuk keadaan.
Pengobatan ditujukan untuk mengeluarkan kelebihan
natrium dengan diuretik apabila fungsi ginjal normal.
Pada fungsi ginjal tidak normal atau pada bayi harus
dilakukan dialisis peritoneal.
• Hipokalsemia
Hipokalsemia dapat terjadi pada semua umur, tetapi
yang sering para neonatus; dapat disebabkan oleh
karena minum susu formula (tidak minum air susu
ibu), ibu menderita hiperparatiroidisme yang tidak
diketahui, ensefalopati dan agenesis kelenjar
paratiroid. Hipokalsemia pada bayi dan anak dapat
terjadi karena rakitis gizi, obat (fenitoin atau
fenobarbital), sindrom malabsorpsi kronik, pada
pengobatan dehidrasi, hipoparatiroidisme dan
pseudohipoparatiroidisme. Gejala yang timbul pada
neonatus berupa hiperiritabel, tetani dan kejang yang
timbul pada hari 4 – 7 pasca lahir. Pada ensefalopati,
kejang timbul dalam 3 hari pertama pasca lahir. Pada
bayi berat lahir rendah hipokalsemia timbul pada hari
ke 2 – 3 setelah lahir.13
Gejala hipokalsemia pada anak berupa parestesia dan
kekakuan pada ekstremitas, stridor dan tetanii
karpopedal. Tetani dapat ditimbulkan dengan
hiperventilasi atau ditekan dengan manset tensimeter
(tanda Trousseau), gejala lain berupa hiperrefleksi dan
tanda Chvostek positif. Kadang-kadang terdapat gejala
bingung. Kejang umum dapat terjadi setiap waktu dan
terjadi pada 50-70% pasien anak dan dewasa. Kejang
dapat juga berlangsung fokal. Kejang pada hipokalsemia
tidak responsif terhadap pengobatan dengan
antikonvulsan. Kadar kalsium kurang dari 7 mg/dl
biasanya menimbulkan gejala, apabila serum albumin
normal. Sebenarnya yang penting adalah jumlah kalsium
ion yang tidak terikat, sehingga pada pasien dengan
tetani perlu diperiksa pH, CO2 dan protein serum.
Fosfor serum perlu diperiksa untuk diagnosis banding.
Pengobatan hipokalsemia adalah pemberian kalsium
glukonat 10% sebanyak 5 – 10 ml, sedangkan pada
neonatus dengan kalsium glukonat 5% sebanyak 4 ml/
26
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
kg. BB (200 mg/kg. BB) sambil dilakukan pemantauan
elektrokardiografik atau auskultasi jantung.
• Gangguan Sistem Asam-Basa
Asidosis dan alkalosis yang menyertai beberapa
penyakit dapat nmenyebabkan terjadinya koma
metabolik. Di antara kelainan sistem asam - basa hanya
asidosis respiratorik yang merupakan penyebab
langsung terjadinya stupor dan koma. Gejala
neurologis biasanya timbul apabila pH cairan
serebrospinal turun dibawah 7,25. Pada kelainan
keseimbangan asam-basa, pH darah kurang ber-
hubungan dengan adanya/beratnya kelainan
neurologis, karena pH cairan serebrospiral kurang
berfluktuasi dibandingkan pH arterial.3
Manifestasi Klinis
Kelainan neurologis pada kelainan asam-basa tidak
khas, biasanya berupa penurunan kesadaran,
kemudian delirium dan koma; Sedangkan kejang
jarang terjadi.3
Kelainan Neurologis pada Penyakit Paru
Penyakit degeneratif progresif pada susunan saraf
pusat terlihat pada bayi prematur dengan displasia
bronkopulmonari atau penyakit paru kronik yang
mendapat bantuan ventilator. Keadaan ini akan
menyebabkan kelainan pada korteks serebri, batang
otak, atau ganglia basalis. Kelainan pada neuro-
muskular ditemukan pada anak yang memakai
ventilator lama dan obat neuromuscular blocking
agents. Pada pasien yang apnea atau asma yang
mendapat teofilin dapat terjadi komplikasi kejang
umum maupun fokal yang sukar diobati dengan
antikonvulsan, dan dapat terjadi ensefalopati toknik
dengan akibat kerusakan otak yang permanen.
Kelainan ini terjadi apabila kadar teofilin dalam darah
tinggi (21-23 ug/ml).3 Pada penyakit fibrosis kistik
dapat terjadi kelainan neurologis karena hipoksia dan
retensi CO 2. Pasien mengalami letargi, infeksi
saluran pernapasan, dan menjadi koma. Kira-kira 4%
menderita papiledem karena tekanan intrakranial
yang meninggi akibat retensi CO2 kronik, dan dilatasi
pembuluh darah otak.
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
Kelainan Neurologis pada Penyakit
Gastrointestinal dan Hati
Ensefalopati Hepatik
Ensefalopati hepatik adalah keadaan yang disebabkan
oleh kerusakan hati akibat penyakit hati akut atau
kronik dengan gejala neuropsikiatrik.3
Patologi dan patogenesis
Perubahan morfologik di dalam otak didominasi oleh
perubahan astrosit. Abnormalitas mikroskopik
termasuk pembesaran dan penambahan jumlah astrosit
protoplasmik. Sel Alzheimer II adalah sel astrosit
dengan pembesaran, nukleus pucat, dan pengurangan
jelas dalam protein asidik fibrillari glial. Sel Alzheimer
II terdapat di seluruh korteks serebral, ganglia basal,
nuklei batang otak dan lapisan Purkinje serebelum.
Sel tersebut paling prominen pada penyakit hati kronik
dan pada pasien yang meninggal dunia setelah
mengalami koma yang lama. Umumnya tidak terlihat
adanya perubahan neuron, tetapi kurang sering
ditemukan adanya mielinolisis pada pons sentral.
Ensefalopati hepatik adalah kelainan dengan
multifaktor, dan faktor yang paling penting pada
patogenesisnya adalah peningkatan kadar amonia dan
GABAergic neurotransmission dalam plasma dan otak.
Amonia telah lama dikenal sebagai neurotoksik, tetapi
kira-kira 10% pasien ensefalopati hepatik mempunyai
kadar amonia normal atau hanya meningkat sedikit,
jadi bukan hanya hiperamonia yang berperan pada
ensefalopati hepatik, tetapi gangguan metabolik lain
turut berperan dalam terjadinya ensefalopati hepatik.
Manifestasi klinis
Ensefalopati hepatik terjadi dari gagal hati fulminan
akut dan ensefalopati kronik progresif; pada anak
ensefalopati hepatik biasanya terjadi sebagai akibat
gagal hati akut.
Berdasarkan gejalanya dibagi menjadi 4 stadium:
• Stadium I
Kelainan mental/perilaku seperti, bingung ringan,
gelisah, iratabel, agitasi
pola tidurnya berubah, atensinya mengurang,
depresi
Kelainan motor/refleks seperti tremor postural
halus, koordinasinya lebih lambat
• Stadium II
Kelainan mental/perilaku seperti, mengantuk,
letargi, perubahan personalitas kasar,disorientasi
(terutama waktu), pelupa, perilakunya tidak sesuai
Kelainan motor/refleks yaitu asteriksis, disartri,
paratonia, ataksia
• Stadium III
Kelainan mental/perilaku yaitu delirium, sangat
bingung, paranoia, disorientasi (waktu dan
tempat), bicara ngacau, somnolent
Kelainan motor/refleks yaitu hiperrefleksia,
kejang, mioklonus, hiperventilasi, tanda
Babinski(+), hipotermia, inkontinensia
• Stadium IV
Kelainan mental/perilaku yaitu koma,
Kelainan motor/refleks yaitu posisi deserebrasi,
refleks okulocefalik meninggi
Edem serebral pada ensefalopati hepatik akut
merupakan penyebab kematian, dengan herniasi otak
terdapat pada 80% pasien yang meninggal. Penyebab
edem serebral tidak diketahui, tetapi dipercayai karena
edem vasogenik dan sitotoksik.
Pada umumnya gambaran EEG abnormal, tapi
tidak khas untuk ensefalopati hepatik, namun sesuai
dengan ensefalopati metabolik. Gelombang trifasik
khas untuk ensefalopati hepatik pada orang dewasa,
jarang ditemukan pada anak.
Pengobatan dan prognosis
Setelah keberhasilan transplantasi hati, terjadi revolusi
dalam tata laksana, pengobatan dan prognosis pada
anak dengan gagal hati dan ensefalopati hepatik.
Keberhasilan tranplantasi hati antara 55-89%.3
Keterlibatan ahli saraf pada pengobatan
ensefalopati hepatik karena adanya gejala neurologis
yang disebabkan oleh hipoglikemia, sepsis, perdarahan
intrakranial akibat koagulopati, gagal ginjal, gangguan
elektrolit dan edem serebral. Edem serebral tipe
sitotoksik, maka kortikorteroid tidak berguna.
Pengobatan yang paling baik dengan pembatasan
cairan, hiperventilasi, kurangi stimulasi (cahaya, suara,
pengisapan endotrakeal) dapat diberikan short-acting
narcoties pada kenaikan tekanan intrakranial karena
stimulasi; Juga boleh diberikan manitol. Pengobatan
yang paling pasti adalah transplantasi hati.3
Mortalitas ensefalopati hepatik stadium IV adalah
63% - 80%, 15% diantara pasien yang hidup
27

mengalami kelainan neurologis berat.3 Makin lama
interval antara permulaan ikterus dan timbul
ensefalopati hepatik makin buruk prognosis.
Pemeriksaan somatosensory-evoked potentials lebih
superior dari pada EEG untuk menentukan prognosis.
Kelainan Neurologis pada Penyakit
Ginjal
Patogenesis gejala serebral masih belum diketahui
namun diketahui beberapa toksin ikut berperan. Telah
diketahui bahwa beratnya gejala serebral kurang
berhubungan kadar urea serum. Kreatinin, p-cresol,
guanidin dan paratiroid-hormon ikut berperan
terjadinya gejala neurologis pada uremia, khususnya
neuropati perifer dan miopati.3
Manifestasi klinis
Gejala neurologis uremia adalah abnormalitas keadaan
mental, tremor, mioklonik, asteriksis, kejang dan kram
otot. Saraf perifer umumnya ikut terkena, yamg paling
sering adalah polineuropati. Kelainan ini dapat
simtomatik campuran motor dan sensori neuropati
atau subklinik dan hanya dapat dideteksi dengan
pemeriksaan kecepatan hantar saraf. Gejala neuropati
mulai dengan kelainan sensori anggota gerak bawah,
dapat progresif perlahan-lahan menjadi kuadriplegia
flaksid total. Pada pasien dengan ensefalopati
hipertensif yang terjadi pada glomerulonefritis akut
terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial dengan
nyeri kepala, muntah, gangguan penglihatan dan
papiledem. Gejala lain berupa kejang dan kelainan
serebral fokal, termasuk hemiparesis dan buta kortikal.
DQ pada anak yang menderita gagal ginjal kronik
sebelum berumur 1 tahun lebih terpengaruh daripada
yang di bawah 3 tahun. Pasien yang menderita gagal
ginjal kronik sejak bayi lebih dari 50% jelas mengalami
keterlambatan perkembangan, disertai dengan
pengurangan lingkar kepala yang jelas.14
Pengobatan dan prognosis
Pengobatan pada uremia termasuk koreksi gangguan
elekrtrolit dan rumatan komposisi plasma normal, dan
ini dapat dicapai dengan dialisis. Beberapa ahli
berpendapat bahwa urea dalam otak tidak seimbang
terhadap bebas dengan urea dalam darah, sehingga air
28
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
masuk ke dalam otak, dan keadaan ini disebut sebagai
sindrom disekuilibrium-dialisis. Pada umumnya gejala
motor cenderung menjadi baik ketika kadar urea darah
menurun, sedangkan gejala sensori cenderung masih
menetap.
Keberhasilan transplantasi ginjal berhubungan
dengan percepatan pertumbuhan kepala dan mem-
perbaiki fungsi intelektual. Namun penelitian
prospektif pada anak dengan penyakit ginjal bawaan
sedang dan berat menunjukkan bahwa perkembangan
kognitif dan motor umumnya terlambat. Keter-
lambatan ini disebabkan oleh efek toksik dari uremia,
malnutrisi kronik, bermacam-macam gangguan
metabolik, dan malformasi otak yang menyertainya.
Pengobatan kejang tergantung penyebabnya. Kejang
karena keadaan disekuilibrium biasanya sembuh
sendiri dan dapat dicegah dengan pengawasan yang
cermat.
Komplikasi pengobatan uremia kronik
Pada umumnya komplikasi neurologis lebih sering
setelah hemodialisis daripada dialisis peritoneal. Gejala
yang timbul berupa kegelisahan, nyeri kepala, nausea,
muntah. Gejala di atas terjadi akibat peningkatan
tekanan osmotik akibat urea yang keluar dari darah
lebih tinggi daripada urea dari otak. Nyeri kepala juga
dapat disebabkan oleh gangguan regulasi vaskular oleh
ginjal yang rusak dengan nefrektomi bilateral akan
menyebabkan pengurangan nyeri kepala secara total
pada 70% kasus daripada melanjutkan dialisis.
Dengan dialisis yang berulang kali akan me-
nyebabkan terjadinya sindrom yang disebabkan oleh
kekurangan vitamin atau faktor nutrisi yang lain.
Kelainan tersebut antara lain neuropati sensorimator
perifer (burning feet atau restless legs syndrome),
mielinolisis pons sentral ensepalopati Wernicke, dan
kram kaki. Restless legs sysndrome dan kram kaki sembuh
dengan suplementasi vitamin, terutama kram kaki
sembuh dengan vitamin E atau quinine.3
Sindrom demensia dialisis ditandai dengan
gangguan bicara secara cepat dan progresif, mioklonus,
asteriksis, kejang dan perubahan kepribadian. Terdapat
juga gangguan fungsi bulbar, kelemahan, EEG
abnormal, dan apabila tidak diobati akan menyebabkan
kematian dalam beberapa tahun kemudian. Sindrom
demensia dialisis permulaan dilaporkan hanya terjadi
pada dialisis kronik, ternyata terjadi juga pada pasien
gagal ginjal kronik yang tidak pernah mengalami dialisis.
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
Aluminium dapat juga sebagai penyebab terjadinya
sindrom demensia dialisis. Logam ini masuk ke dalam
tubuh tidak hanya melalui cairan dialisis, tetapi juga
secara oral, dalam bentuk resin aluminium Peng-
hentian pemberian gel aluminium, kelasi aluminium
dengan deferoxamine, dan paratiroidektomi dapat
merubah demensia dialisis.
Kelainan Neurologis pada Penyakit
Jantung
Ensefalopati hipertensif
Komplikasi neurologis pada hipertensi adalah
ensefalopati hipertensif, gejalanya biasanya berupa
kejang fokal atau umum, nyeri kepala, dan gangguan
penglihatan. Penyebabnya biasanya karena penyakit
ginjal atau esensial. Dengan pemeriksaan CT scan atau
MRI kepala akan terlihat adanya kelainan pada otak
di korteks dan substansia alba.
Pengobatan
Turunkan tekanan darahnya 20% - 25% akan
menyebabkan perbaikan neurologis dalam waktu 24
– 48 jam.
Komplikasi Neurologis pada Bedah Jantung
Komplikasi neurologis yang terjadi setelah pem-
bedahan jantung secara terbuka adalah ensefalopati
hipoksik-iskemik akibat aliran darah yang inade-
kuat ke daerah otak yang vital. Berbagai penyebab
antara lain cardiac arrest yang lama, hipoksia dan
hipotensi sistemik selama operasi atau pasca
operasi, dan oklusi vascular serebral akibat trombi
atau embolisasi. 3
Gejalanya berupa kejang, kesadaran menurun,
perubahan perilaku, dan defisit fungsi intelektual.3
Apabila selama operasi terjadi kerusakan otak luas
akibat hipoksia atau hipotensi, maka pascaoperasi
kesadaran pasien tidak akan sembuh, dan pasien akan
mengalami kejang fokal atau umum, rigiditas
ekstensor, papiledem, mata terfiksasi, dilatasi pupil,
dan hemiparesis.
Bila terjadi emboli serebral maka dapat terjadi
gejala hemiplegia, defisit lapangan penglihatan, dan
kejang.
Kelainan Neurologis pada Keganasan
Leukemia
Dengan pemberian kemoterapi antileukemik yang
efektif kelangsungan hidup pasien lebih lama,
komplikasi neurologis leukemia akut menjadi lebih
umum, dan pengobatan menjadi problem medis.
Komplikasi neurologis terjadi sebagai akibat pe-
nyakitnya sendiri dan karena pengobatan.
Leukemia susunan saraf pusat
Komplikasi neurologis karena penyakitnya sendiri
adalah leukemia susunan saraf pusat (SSP). Ber-
dasarkan keputusan Children’s Cancer Group (CCG)
diagnosis leukemia SSP ditegakkan apabila jumlah
sel dalam cairan serebrospinal lebih besar dari 5 dan
ditemukan sel limfoblast pada pemeriksaan
mikroskopik atau perhitungan cytospin.
Patologi
Komplikasi neurologis terjadi karena infiltrasi
leukemik pada meningen, otak, dan saraf kranial atau
tepi atau perdarahan intrakranial dan infeksi. Lesi
pada otak yang paling sering adalah atropi serebral
(65%), kemudian infiltrasi leptomeningeal dan
berbagai macam perdarahan.3 Perdarahan petekial
dan gagalnya kemoterapi menembus blood – brain
barrier, maka masuklah sel-sel leukemia dari darah
ke dalam susunan saraf pusat, dan terjadilah leukemia
susunan saraf pusat.
Manifestasi klinis
Gejala serebral leukemia adalah muntah, nyeri
kepala, papildem, nafsu makan dan berat badan
bertambah, kelainan saraf kranial, kejang, ganguan
penglihatan, dan ataksia. Muntah, nyeri kepala dan
papiledem karena peninggian tekanan intrakranial;
kejang jarang terjadi, kadang-kadang ditemukan
kuduk kaku. Kelainan saraf kranial relatif sering
dan terjadi akibat infiltrasi sel-sel leukemia pada
meningen basal, yang sering terkena adalah
N.fasialis, abdusens, dan auditori. 3 Nafsu makan
dan berat badan bertambah indikasi adanya
infiltrasi ke hipotalamus. Hiperleukositosis yang
terjadi leukemia limfoblastik akut dapat
29

menyebabkan terjadinya sindrom leukostatik
dengan gejala neurologis berupa papiledem,
gangguan pendengaran, gengguan fungsi vesti-
bular, dan berbagai macam defisit neurologis fokal.
Gejala akan hilang apabila jumlah leukosit
menurun.
Diagnosis
Jumlah sel dalam cairan serebrospinal meningkat, kadar
glukosa menurun pada kira-kira 10% kasus, dan kadar
protein meningkat pada kira-kira 50% kasus. CT scan
kepala menunjukkan pelebaran sutura, MRI me-
nunjukkan adanya kelainan di meningen, terutama
apabila memakai kontras.
Profilaksis dan pengobatan
Pengobatan leukemia susunan saraf pusat terdiri
atas kemoterapi sistemik dengan berbagai macam
obat, pengobatan intratekal dan iradiasi kranio-
spinal. Leukoensefalopati akut dapat terjadi setelah
pengobatan terutama setelah kombinasi meto-
treksat intratekal dan iradiasi susunan saraf pusat.
Keadaan ini disebabkan oleh virus (J C virus) yang
biasa pada anak kecil, yang terreaktivasi, me-
nyebabkan infeksi, dan terjadi demielinisasi.
Gejala klinisnya berupa demensia, spastisitas,
ataksia, gejala neurologis fokal yaitu hemiparesis
dan buta; kadang-kadang terjadi kejang-kejang
dan gangguan kesadaran. Keadaan ini dapat
menyebabkan kematian atau sembuh dengan gejala
sisa neurologis.
Beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah
profilaksis dapat juga terjadi gejala neurologis
berupa kejang dan hemiparesis. Pada MRI terdapat
kelainan fokal progresif, multifokal, atau difus pada
substansia alba. Pada CT-scan kepala tampak
adanya kalsifikasi mikroangiopati. Kelainan ini
biasanya bilateral dan lebih jelas di daerah putamen
dan kapsula interna, tetapi dapat juga di korteks
serebral dan serebelum, dan kalsifikasi korteks ini
dapat menyerupai railroad tracks pada sindrom
Sturge-Weber. Hal ini biasanya terjadi pada
profilaksis dengan iradiasi pada anak di bawah
umur 5 tahun. Pada pengamatan jangka panjang
terdapat pula defisit fungsi intelektual, ke-
mampuan akademik, perhatian, konsentrasi, dan
memori jangka pendek.
30
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
Komplikasi Neurologis karena Obat
Antineoplastik
Komplikasi penggunaan vincristine adalah neuropati
perifer yang berhubungan dengan dosis. Kelainan
saraf kranial jarang, dan biasanya yang terkena neuritis
optika, ptosis, optalmoplegia, dan palsi fasial, selalu
disertai kelemahan dan atrofi otot perifer. Gangguan
autonomik berupa konstipasi, ileus paralitik, atoni
kandung kencing , dan hipotensi ortostatik. Neuropati
vincristine akan kembali normal setelah penghentian
pemberian vincristine. Kejang dan koma jarang terjadi
pada pengobatan dengan vincristine.
Komplikasi neurologis pemberian methotrexate
intratekal ada 2 : 1. araknoiditis kimia dengan gejala
demam, nyeri kepala, sakit pinggang (back pain), dan kaku
kuduk.3 Komplikasi yang lebih serius adalah timbulnya
paraparesis atau paraplegia sementara atau menetap.
Komplikasi neurologis yang terjadi pada L-asparaginase
adalah trombosis intrakranial dan infark hemoragik yang
terjadi pada 1-2% kasus dengan gejala nyeri kepala,
penurunan kesadaran, kejang fokal, dan hemiparesis yang
disebabkan oleh defisiensi antitrombin, plasminogen, dan
fibrinogen dengan akibat terjadinya gangguan pada
hemostasis plasma. Cisplatin adalah obat antineoplastik
yang digunakan pada neuroblastoma, osteosarkoma, dan
tumor lain dapat menyebabkan gangguan pendengaran
frekuensi tinggi, terutama pada anak yang masih muda.
Kadang-kadang penggunaan cytosine arabinoside dapat
terjadi komplikasi berupa paraplegia, buta, dan neuropati
perifer. Komplikasi lain berupa kelainan serebelar, kejang,
dan leukoensefalopati. Gejala biasanya timbul dalam 24
jam setelah pengobatan terakhir, dan dengan dosis tinggi
kejadiaan toksisitas susunan saraf pusat bertambah.
Fluorouracil dapat menyebabkan kelainan serebelum
dengan disfungsi cara berjalan dan koordinasi. Kelainan
akan sembuh dengan menghentikan pengobatan. Pada
pasien yang mendapat pengobatan fenitoin dan
methotrexate, kadar fenitoin serum akan menurun, dan
akan menurunkan ambang kejang dan kejang dapat
timbul kembali.
Hipotiroidisme
Manifestasi Klinis
Berdasarkan gejala neurologisnya dibedakan dalam (a).
hipotiroidisme nongoiter neonatal, (b). hipotiroidisme
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
goiter kongenital, (c). hipotiroidisme goiter dengan tuli
(sindrom Pendred), (d). kretinisme endemik, (e).
defisiensi tiroid kongenital dengan hipertrofi muskular
(sindrom Kochet-Debré-Semelaigne).
Pada hipotiroidisme non goiter neonatal, kelenjar
tiroid tidak ada atau sangat kecil. Pada waktu lahir
gejala hipotiroidisme sukar ditentukan. Biasanya masa
gestasinya panjang dan berat lahirnya besar, cenderung
mengalami ikterus neonatal yang lama (prolonged
neonatal jaundice), perut besar, fontanel posterior luas,
kulit bercak-bercak, dan aktivitas motor menurun. Tuli
sensorineural terjadi pada paling sedikit 10% kasus dan
gangguan pendengaran terjadi karena gangguan
perkembangan koklea. Perkembangan motor dan
intelektual terlambat. Sepertiga jumlah kasus spastik,
tidak terkoordinasi, dan ataksia serebelar. Pada EEG
tampak perkembangan otak terlambat. Sindrom
Pendred (hipotiroidisme goiter dengan tuli) diturun-
kan secara resisif autosomal, dan terdapat kira-kira 7,5
% pada anak tuli.
Kretinisme endemik adalah hipotiroidisme yang
paling banyak terjadi, terutama di negara berkembang.
Kelainan neurologis berupa lingkar kepala kecil,
retardasi mental, tanda-tanda traktus piramidalis,
defisit ekstrapiramidal berupa distonia fokal atau
umum, cara jalan dan langkahnya khas seperti pasien
parkinsonisme. Tuli terjadi karena kerusakan kohlea,
terdapat pada 90% pasien kretinisme endemik.3 Pada
pemeriksaan CT scan, perkapuran pada ganglia basalis
pada 30% kasus, terutama pada pasien hipotiroidisme
berat dan yang telah berlangsung lama. Pada MRI
terdapat pelebaran fisura Silvii dan hiperintensitas
globus palidus dan substansia nigra.
Diagnosis
Diagnosis hipotiroidisme kongenital dipertimbangkan
pada anak dengan retardasi perkembangan, wajah
infantil, perut buncit, rambut dan kulit kering.
Diagnosis dipastikan dengan pertulangan terlambat,
pertumbuhan terlambat, proporsi badan infantil, dan
yang paling spesifik adalah menentukan kadar T4 dan
T3 serum, serta peninggian kadar TSH.
Pengobatan dan Prognosis
Pengobatan hipotiroidisme dengan levotiroksin
sintetik. Apabila pengobatan dimulai dalam minggu
pertama kehidupan, pertumbuhan somatik dan lingkar
kepala menjadi normal, tetapi prognosis untuk fungsi
mental kurang jelas. Faktor risiko independen yang
paling penting untuk outcome adalah beratnya
hipotiroidisme kongenital pada saat diagnosis, yang
dapat dilihat dari kadar T4 permulaan dan maturasi
tulang. Umur saat pengobatan dimulai, dosis T4 dan
T4 plasma selama pengobatan kurang penting untuk
menentukan perkembangan kognitif di kemudian hari.
Diabetes Mellitus
Komplikasi neurologis pada diabetes melitus (DM)
terjadi karena penyakitnya sendiri atau karena
hipoglikemia. Hipoglikemia menyebabkan kelainan
susunan saraf pusat berupa kejang, koma, dan sindrom
mental organik, sedangkan komplikasi neurologis pada
DM berupa kelainan saraf sentral atau perifer.10
Neuropati diabetik
Neuropati merupakan komplikasi DM yang paling
umum, terjadi pada kira-kira 50% pasien yang
mendapat insulin; terjadi berhubungan dengan kontrol
metabolik, dan biasanya pada kasus yang lama.10
Neuropati terjadi karena hiperglikemia dan ber-
hubungan dengan lama dan beratnya hiperglikemia.
Manifestasi klinis
Neuropati pada DM terdiri atas polineuropati simetris
distal, neuropati motor proksimal dan neuropati fokal.
Jenis neuropati diabetik yang paling sering adalah
kombinasi polineuropati sensorimotor autonomik
dengan berbagai tingkatan, dan kelainan sensori
berbentuk kaos kaki dan kaos tangan. Gejala neuropati
berupa parestesi, kaki terasa seperti terbakar, kulit sakit
seperti terbakar, kram, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
pada malam hari tambah buruk Pada kasus yang berat
terdapat anestesia dengan ulkus neuropatik dan
artropati. Neuropati fokal dan multifokal termasuk
mononeuropati akut atau mononeuropati multipleks
terjadi tersendiri, yang sering terkena adalah saraf
medianus, ulnaris, dan poplitea lateralis.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EMG menunjukkan adanya denervasi
dan pemeriksaan ini lebih sensitif daripada kecepatan
hantar saraf. Pada polineuropati awal amplitudo
potensial sensori berkurang dan potensial cetusan
somatosensori lambat.
31

Pengobatan
Pasien yang mendapat injeksi insulin terus-
menerus menunjukkan perbaikan kecepatan antar
saraf dalam jangka waktu pendek dan panjang.
Yang paling baik adalah mengontrol kadar glukosa
darah. Pengobatan dengan ganglioside mem-
perbaiki kecepatan hantar saraf motor dan sensori,
nyeri pada neuropati dapat diobati dengan fenitoin
atau karbamazepin. Kelainan autonomik dapat
diobati dengan metoclopramide untuk kelainan
matilitas gastrointestinal, dan fludrokortison untuk
hipotensi ortostatik.
Retinopati
Frekuensi retinopati meningkat berhubungan dengan
lamanya DM. Perubahan retina berupa mikro-
aneurisma, perdarahan, eksudat, edem pada makula,
perdarahan preretina, dan neovaskularisasi.
Embriopati
Sejumlah malformasi susunan saraf pusat dan lainnya
pada bayi baru lahir dari ibu diabetik adalah defek tuba
neural (anensefali, spina bifida), displasia kanudal,
mikrosefali, hipoplasia N.optikus, hidrosefalus, atrofi
otak, dan retardasi mental. Kebanyakan terjadi sebelum
minggu ke-tujuh kehamilan.10
Komplikasi Susunan Saraf Pusat
Anak dan remaja yang menderita DM dalam 5
tahun pertama kehidupannya menunjukkan defisit
kognitif di semua bidang, termasuk intelegens,
kemampuan visuospatial, kecepatan motor, dan
koordinasi mata-tangan lebih cepat daripada
mereka yang menderita DM lebih lambat. Sebagai
akibatnya anak-anak tersebut mempunyai ke-
mampuan sekolah kurang. Otak muda lebih
sensitif terhadap gangguan metabolisme yang
disebabkan oleh DM, anak yang menderita
hipoglikemia berat, terutama sebelum berumur 5
tahun mempunyai risiko tinggi terhadap abnor-
malitas neuropsikologik.
Kejang tidak biasa terjadi pada DM anak,
sedangkan EEG abnormal pada DM diduga karena
sering menderita episod hipoglikemia berat atau
ketoasidosis diabetik.10
32
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
Ketoasidosis diabetik
Gejala yang mendahului ketoasidosis diabetik adalah
tidak nafsu makan, haus, nyeri kepala, lemas, nyeri
otot dan perut, dan pernapasan cepat dan dalam
(Kussmaul), distimulasi oleh asidosis metabolik berat.
Hal ini menyebabkan hipokapnia dan vasokonstriksi
serebral dengan akibat aliran darah otak berkurang dan
kebutuhan oksigen otak berkurang, karena adanya
sawan darah otak, maka pH otak tidak jelas ter-
pengaruh. Sebagai akibat, derajat kelainan susunan
saraf pusat dan penyembuhannya bervariasi.
Manifestasi neurologis
Pemeriksaan patologik pada otak anak yang meninggal
karena ketoasidosis diabetik menunjukkan edem otak
umum, herniasi tonsil unkus, dan nekrosis serebelum.
Patogenesisnya tidak diketahui. Serebral edem biasanya
lebih jelas setelah beberapa jam pengobatan keto-
asidosis diabetik dimulai, telah ada perbaikan biokimia,
dengan gejala perubahan status mental yang ber-
kembang menjadi koma. Kelainan neurologis lain
berupa optalmoplegia dan dalam posisi dekortikasi atau
deserebrasi.10
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan EEG abnormal dan derajat abnor-
malitasnya berhubungan dengan kelainan biokimia
(glukosa serum, osmolaritas, bikarbonat), tetapi tidak
dengan pH. Pemeriksaan CT-scan kepala dapat
menunjukkan adanya edem serebral.
Pengobatan
Pengobatan harus diberikan agresif termasuk hiper-
ventilasi, pembatasan pemberian cairan, dan kalau
perlu diberi manitol.
Daftar Pustaka
1. Saing B, Soetomenggolo TS. Manifestasi neurologis
penyakit sistemik Dalam: Soetomenggolo TS, Ismael S,
penyunting. Buku ajar neurologi anak, Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia, 2000. h. 466 – 534.
2. Plum F, Posner JB. Multifokal, diffuse, and metabolic
brain diseases causing stupor and coma. Dalam: Plum
F, Posner JB, penyunting. The diagnosis of stupor and
Sari Pediatri, Vol. 6, No. 1 (Supplement), Juni 2004
coma. Philadelphia: FA. Davis, 1980. h. 77-303.
3. Menkes JH, Fink BW, Huvitz CGH, Hyman CB, Jor-
dan SC, Watanabe F. Neurologic manifestations of sys-
temic disease. Dalam: Menkes JH, Sarnat HB,
penyunting. Child neurology. Philadelphia. Lippincott
Williams & Wilkins, 2000. h. 1093-154.
4. Bashis OA. Disorder of the respiratory track. Dalam:
Elzouki AY, Harfi HA, Nazer HM, penyunting. Text-
book of clinical pediatrics. Tokyo: Lippincott Williams
& Wilkins, 2001. h. 167-83.
5. Volpe JJ. Hypoglycemia and brain injury. Dalam: Volpe
JJ, penyunting. Neurology of the newborn. Tkyo: W.B.
Saunders company, 2001. h. 497-520.
6. Srinivasan G, Pildes RS, Cattamanchi G dkk. Plasma
glucose value in normal neonates: a new look. J.Pediatr
1986;109:114-7 (Dikutip oleh Volpe JJ, 2001)
7. Heck LJ, Erenberg A. Clinical and laboratory observa-
tion. J.Pediatr 1987;0:119-22, (Dikutip oleh Volpe JJ,
2001).
8. Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G. Treatment of neo-
natal hypoglycemia with minibolus and intravenous glu-
cose infusion. J.Pediatr 1980;97:295, (Dikutip oleh
Volpe JJ, 2001).
9. Ashwal AA. Hypoglycemia in infants and children.
Dalam : Elzouki AY, Harfi HA, Nazer HM, penyunting.
Text book of clinical pediatrics. Tokyo: Lippincott Wil-
liams & Wilkins, 2001. h. 1350-8.
10. Steinberg A, Frank Y. Neurological manifestations of
systemic diseases in children (International review of
child neurology series). Dalam: Steinberg A, Frank Y,
Penyunting. New York: raven Press, 1993.
11. Frank Y, Ashwal S. Neurologic disorders associated with
gastrointestinal diseases, nutritional deficiencies, and
fluid-electrolyte disorders.Dalam : Swaiman K, Ashwal
S, penyunting. Pediatric neurology principles & prac-
tice. Toronto: Mosby, 1999. h. 1438-69.
12. Matto TK, Gruskin AB, Dabbagh S, Apostol E,
Fleishmann L. Hyponatremia and hypernatremia.
Dalam: Elzouki AY, Harfi HA, Nazer HM, penyunting.
Text book of clinical pediatrics. Tokyo : Lippincott Wil-
liams & Wilkins, 2001. h. 732-6.
13. Volpe JJ. Neonatal Seizures. Dalam: Volpe JJ,
penyunting. Neurology of the newborn. Tokyo: W.B.
Saunders company, 2001. h. 178-214.
14. McGraw ME, Halka-Ikse K. Neurologic developmen-
tal sequelae of chronic renal failure in infancy. J.
Pediatr 1985;106:579-82 (Dikutip oleh Menkes JH,
2000).
33