Siak Sri Indrapura, 04 Oktober 2020

Lampiran : 1 (satu) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi 2020 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
Di –
Siak Sri Indrapura
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa Umum
Berprestasi) program Strata Satu (S1) di Universitas Muslim Nusantara Al
Washliyah Medan, untuk itu saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indri Juliarni

Tempat/tgl Lahir : Siak, 22 Juli 1998
Alamat : Jl. Raja Kecik, Kp. Rempak, Gg. Balam, Kec. Siak
NIM : 192114170
Semester : 7 (Tujuh)
Program Studi : Farmasi
Universitas : Muslim Nusantara Al Washliyah Medan
No. Hp/WA : 082288329441

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan

sebagai berikut :
1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermaterai 6000)
diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.
2. Foto copy Transkip Nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat
perguruan tinggi yang berwenang.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat
perguruan tinggi yang berwenang dan Mencantumkan Nomor dan
Tanggal Registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang
terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
6. Foto copy Kertu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Siak
yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang dan Mencantumkan Nomor dan Tanggal Registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai
PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan Anggota Legislatif (bermaterai
6000).
8. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermaterai 6000)
9. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen (bermaterai
6000)
10. Foto copy Rekening Tabungan Bank BRI atas nama pemohon/pribadi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya

saya ucapkan terimakasih

Orang tua/Wali Hormat Saya

Subagyo Indri Juliarni

NIM. 192114170
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indri Juliarni

NIM : 192114170
Tempat/tgl Lahir : Siak, 22 Juli 1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raja Kecik, Kp. Rempak, Gg. Balam, Kec. Siak
Program Studi : Farmasi
Universitas : Muslim Nusantara Al Washliyah Medan
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI

dan Anggota Legislatif baik di Pemerintahan Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Riau/Pemerintah Pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya.

Siak Sri Indrapura, 04 Oktober 2020

Hormat Saya

Indri Juliarni
NIM. 192114170
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indri Juliarni

NIM : 192114170
Tempat/tgl Lahir : Siak, 22 Juli 1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raja Kecik, Kp. Rempak, Gg. Balam, Kec. Siak
Program Studi : Farmasi
Universitas : Muslim Nusantara Al Washliyah Medan
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi administrasi
penerimaan bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh TIM Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum
Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun
2020 (bermaterai 6000) diketahui oelh orangtua/wali/suami/istri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestiinya.

Siak Sri Indrapura, 04 Oktober 2020

Orang tua/Wali Hormat Saya

Subagyo Indri Juliarni

NIM. 192114170
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indri Juliarni

NIM : 192114170
Tempat/tgl Lahir : Siak, 22 Juli 1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raja Kecik, Kp. Rempak, Gg. Balam, Kec. Siak
Program Studi : Farmasi
Universitas : Muslim Nusantara Al Washliyah Medan
Fakultas : Farmasi
Semester : 7 (Tujuh)

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa ini adalah benar
dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar,
maka saya siap mengembalikan uang beasiswa yang saya terima dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 04 Oktober 2020

Diketahui oleh :
Orang tua/Wali Hormat Saya

Subagyo Indri Juliarni

NIM. 192114170