LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

GANGGUAN AMAN DAN NYAMAN (NYERI) PADA KASUS
MASTECTOMY TUMOR MAMAE

Disusun Oleh :
NADILA OCTAVIA PUTRI
2111040050
KELOMPOK 2

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
A. KONSEP KEBUTUHAN
1. DEFINISI

Kenyaman merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau

nyaman baik secara mental, fisik maupun social (Keliat dkk, 2015).
Kenyamanan menurut Keliat dkk (2015) dapat dibagi menjadi tiga yaitu :

a. Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara fisik.

b. Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau rasa nyaman
yang dirasakan didalam atau dengan lingkungannya.
c. Kenyamanan social; merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa nyaman
dengan situasi sosialnya.

Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan

kurang senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diri yang biasanya mempunyai
gejala dan tanda minor mengeluh mual (PPNI, 2016). Sedangkan menurut
Keliat (2015) gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa
kurang nyaman dan sempurna dalam kondisi fisik, psikospiritual, lingkungan,
budaya, dan sosialnya.

Definisi nyeri dalam kamus medis yaitu perasaan distres, kesakitan,

ketidaknyamanan yang ditimbulkan dari stimulasi ujung saraf tertentu. Tujuan
nyeri terutama untuk perlindungan, nyeri berperan sebagai suatu sinyal
peringatan dari tubuh terhadap jaringan yang sedang mengalami kerusakan
dan meminta individu untuk meredakan atau menghilangkan nyeri dari
sumber (Rosdahl & Kowalski, 2017). Nyeri merupakan pengalaman sensori
dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
actual atau potensial yang di gambarkan sebagai kerusakan (Internalional
Associatron for the study of poin); awita yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau di
prediksi (Nanda International INC, 2015-2017).

2. ETIOLOGI NYERI
a) Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
 b) Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau
jaringan tubuh
c) Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti
kelainan organic, neurosis traumatic, skizofrenia
d) Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia
3. FISIOLOGI NYERI

Nyeri merupakan suatu campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku.

Terdapat tiga komponen fisiologis dari nyeri yaitu : resepsi, persepsi dan
rekasi. Stimulus penghasil nyeri akan mengirimkan impuls melalui serabut
saraf perifer. Kemudian serabut nyeri akan memasuki medula spinalis, dalam
medula spinalis pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel saraf inhibitor
kemudian ditransimisi tanpa hambatan ke kortes serebal. Saat stimulus nyeri
mencapai korteks serebral otak akan menginterpretasikan kualitas nyeri dan
memproses informasi pengalaman dan pengetahuan dalam upaya
mempersepsikan nyeri (Potter & Perry, 2012).

4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERUBAHAN SISTEM

Faktor – Faktor yang mempengaruhi nyeri menurut Potter & Perry (2012),
bahwa terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi nyeri, yaitu :

a. Usia
Usia merupakan suatu variabel penting yang dapat mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak – anak dan lansia.
b. Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespons nyeri yang dialami. Toleransi terhadap kejadian nyeri yang
dipengaruhi oleh faktor – faktor biokimia yang berada dalam setiap
individu tanpa melihat jenis kelamin.
c. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai – nilai budaya mempengaruhi cara individu dalam
mengatasi nyeri. Setiap individu mempelajari apa yang diharapkan dan
apa yang diterima oleh kebudayaan mereka masing – masing. Hal ini
meliputi bagaiman dalam bereaksi terhadap nyeri.
d. Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini dikaitkan
dengan latar belakang kebudayaan keluarga tersebut.
e. Perhatian
Saat seorang klien sangat memfokuskan perhatiannya pada nyeri yang
dialami dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat
pada seorang klien dapat dihubungkan dengan keadaan nyeri yang
meningkat.
f. Ansietas
Nyeri dan ansietas memiliki hubungan yang bersifat komolkes. Ansietas
seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas.
g. Keletihan
Keletihan yang terjadi pada seseorang dapat meningkatkan persepsi nyeri.
Rasa letih yang dialami menyebabkan sensasi nyeri terasa intensif.
h. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri
sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut dapat menerima
nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Saat individu
sejak lama mengalami nyeri serangkaian nyeri tanpa pernah sembuh atau
menderita nyeri yang berat, maka perasaan ansietas bahkan rasa takut
akan muncul.
i. Gaya Koping
Hal yang sering terjadi adalah individu merasa kehilangan kontrol
terhadap lingkungan atau kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari
peristiwa-peristiwa yang terjadi. Dengan demikian, gaya koping dapat
mempengaruhi kemampuan individu tersebut untuk mengatasi nyeri.
j. Dukungan Keluarga dan Sosial
Dari beberapa faktor yang dapat mempengaruhi nyeri terdapat faktor lain
yang bermakna mempengaruhi respons nyeri adalah kehadiran orang-
 orang terdekat suatu individu dan bagaimana sikap mereka terhadap
seorang individu.

5. MACAM-MACAM GANGGUAN YANG MUNGKIN TERJADI

a. Tanda dan gejala fisik
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk
tidak mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk
mengkaji tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi
keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan
darah, dan frekuensi pernafasan meningkat.
b. Efek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan
tubuh yang khas dan berespon secara vocal serta mengalami kerusakan
dalam interaksi sosial. Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi,
menggigit bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot,
melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai dengan menghindari
percakapan, menghindari kontak sosial, dan hanya berfokus pada aktivitas
yang menghilangkan nyeri.
c. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi
dalam aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan
tindakan hygiene normal dan daoat mengganggu aktivitas sosial dan
hubungan seksual (Wahyudi & Wahid, 2016)
6. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala nyeri ada bermacam-macam perilaku dari pasien. Secara
umum, orang yang mengalami nyeri akan didapatkan respon psikologis
berupa:
a. Suara
Menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas
b. Ekspresi wajah
Meringis, menggigit lidah, mengatupkan gigi, dahi berkerut, tertutup
rapat/membuka mata atau mulut, menggigit bibir.
c. Pergerakan tubuh
 Kegelisahan, mondar-mandir, gerekan menggosok atau berirama, bergerak
melindungi tubuh, immobilisasi, otot tegang.
d. Interaksi sosial
Menghindari percakapan dan kontak sosial, berfokus aktivitas untuk
menghindari nyeri, disorientasi waktu.
7. PATHWAY
Agens cedera biologi Agens cedera fisik (abses, Agens cedera kimiawi
(infeksi, iskemia, dan amputasi, luka bakar, (kapsaisin, metilen klorida,
neoplasma) terpotong, trauma) agens mustard)

Impuls Nyeri

Reseptor nyeri (nosiseptor)

Kerusakan jaringan

Merangsang sel-sel mast menghasilkan

histamine, bradikini, dan prostagladin

Nyeri cepat dari serat A Nyeri lambat dari serat C

Medulla spinalis

Dihantarkan oleh paleospinolatalamus

Sistem aktivasi retikuler Area Griseas Periakueduktus

Talamus Hipotalamus sistem limbik Talamus

Korteks sensori somatik

Diaphoresis, dilatasi pupil, fokus Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan,
menyempit, ekspresi wajah nyeri, anoreksia, ansietas, depresi,
dan perubahan frekuensi nafas imobilitas, berfokus pada diri sendiri

Nyeri akut Nyeri kronis

Gangguan rasa nyaman Gangguan pola tidur Gangguan mobilitas fisik

B. RENCANA ASUHAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN
DAN NYAMAN (NYERI)
1. PENGKAJIAN
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat
didalam mulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien.
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Perawat menanyakan
kepada pasien tentang tanda dan gejala yang dialami oleh pasien.
Setiap keluhan harus ditanyakan dengan detail kepada pasien,
disamping itu juga diperlukan untuk pengkajian mengenai keluhan
yang dirasakan meliputi lama timbulnya. Selain itu kaji tanda-tanda
vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan dan juga suhu tubuh.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas,
kualitas, gejala yang menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh
terhadap aktivitas sehari-hari. Skala nyeri yang digunakan adalah 0-
5 / 0-10. Keterangan:
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = nyeri berat terkontrol
10 = nyeri berat tidak terkontrol
3) Riwayat penyakit dahulu
Pengalaman penyakit di masa lalu. Untuk mengkaji riwayat
penyakit dahulu atau riwayat penyakit sebelumnya, perawat harus
mengkaji apakah gejala yang berhubungan dengan keluhan terkait
4) Riwayat penyakit keluarga
 Dalam riwayat penyakit keluarga, perawat mengkaji keluarga
meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri.
Selain itu perawat juga menanyakan tentang penyakit yang pernah
dialami oleh keluarga.

b. Pemeriksaan Fisik (Data Fokus)

1) Faktor Pencetus (P : Provocate)
Perawat pengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus
nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan
observasi bagian-bagian tubuh yang cidera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus
mengeksplor perasaan klien dan menyatakan perasaan-perasaan apa
yang dapat mencetuskan nyeri.
2) Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang
diungkapkan oleh klien, seringkali klien mengungkapkan nyeri
dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah,
seperti tertindih, tertusuk, dan lain-lain. Dimana tiap-tiap klien
mungkin berbeda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
3) Lokasi (R : Region)
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
a) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superficial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral)
lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan
menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi :
(1) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
(2) Nyeri terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf
spesifik
(3) Nyeri radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang
tidak dapat dilokalisir
 (4) Reffered pain (nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area
yang jauh dari area rangsang nyeri
4) Keparahan (S : Severe/Scala)
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.
Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan
kondisi patologis dari klien. Beberapa contoh skala pengukur nyeri :

a) Anak-anak

b) Dewasa

Keterangan :

Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik
4-6 Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan
baik
7-9 Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
 mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi
10 Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi
berinteraksi dengan orang lain.

5) Waktu (T : Time)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul,
berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan
nyeri terakhir timbul.
6) Perilaku non verbal
Bebrapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dan lain-lain.
7) Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri :
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan sehari-hari, stressor fisik dan
emosi.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala
pasien serta keadaan rambut pasien.
2) Mata
Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri
atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan mata
untuk mengetahui adanya kelainan atau tidak.
3) Hidung
Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan
didaerah polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari
pemeriksaan hidung untuk mengetahui adanya secret dan
pembengkakan.
4) Telinga
Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi
atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan telinga
 untuk mengetahui ada cairan yang berlebih atau adanya infeksi di
sekitar telinga.
5) Mulut
Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk
pemeriksaan mulut untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau
adanya gigi kotor dan berlubang.
6) Leher
Ada lesi atau tidak, ada pembengkakan kelenjar getah bening atau
tidak, ada pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak.
7) Dada
Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara paru,
suara jantung.
Inspeksi : normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada
Perkusi : sonor/resonan
Palpasi : kesimetrisan dada
Auskultasi : terdengar suara lapang paru normal
8) Abdomen
Ada lesi atau tidak, bising usus
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : normal tidak ada gangguan
Auskultasi : tidak terdengar bising usus
9) Integument
Warna kulit : sawo matang
Keadaan kulit : kering
Turgor kulit : normal
10) Genetalia
Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia.
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
2) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3) Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
lainnya (Asmadi, 2010).
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL (minimal 2
diagnosa keperawatan yang sering muncul)

Diagnosa 1 : Nyeri kronis

a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringat hingga berat konstan lebih dari 3 bulan (SDKI PPNI,
2016).
b. Batasan Karakteristik

Mayor
Subjektif Objektif
Mengeluh nyeri Tampak meringis
Merasa depresi Gelisah
Tidak mampu menuntaskan
Minor
Subjektif Objektif
Merasa takut mengalami cidera Bersikap prtektif (mis: menghindari
nyeri)
Waspada
Pola tidur berubah
Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri

c. Faktor yang berhubungan

1) Kondisi muskuloskeletal kronis
2) Kerusakan sistem syaraf
3) Penekanan saraf
4) Infiltrasi tumor
5) Ketidakseimbangan neurotransmiter
6) Gangguan imunitas
7) Gangguan fungsi metabolik
8) Riwayat posisi kerja statis
9) Peningkatan IMT
10) Kondisi pasca trauma
11) Tekanan emosional
 12) Riwayat penganiayaan
13) Riwayat penyalahgunaan zat/obat

Diagnosa 2 : Defisit nutrisi

a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
(SDKI PPNI, 2016).
b. Batasan Karakteristik

Mayor
Subjektif Objektif
Berat badan menurun minimal 10%
-
di bawah rentang ideal
Minor
Subjektif Objektif
Cepat kenyang setelah makan Bising usus hiperaktif
Kram/ nyeri abdomen Otot pengunyah lemah
Nafsu makan menurun Otot menelan lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin menurun
Rambut rontok berlebih
Diare

c. Faktor yang berhubungan

1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi makanan
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (eg. Finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologi (eg. Stres, keengganan makan)

Diagnosa 3 : Risiko defisit nutrisi

a. Definisi
 Kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu (SDKI
PPNI, 2016).
b. Batasan Karakteristik: -
c. Faktor yang berhubungan
1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi makanan
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (eg. Finansial tidak mencukupi)

Diagnosa 4 : Defisit pengetahuan

a. Definisi
Ketiadaan atau kekurangan informasi kognitif suatu topik (SDKI PPNI,
2016).
b. Batasan Karakteristik

Mayor
Subjektif Objektif
Menyampaikan masalah yang Menunjukkan perilaku tidak sesuai
dihadapi anjuran
Menunjukkan persepsi yang keliru
Minor
Subjektif Objektif
Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat
Menunjukkan perilaku berlebihan
misal apatis

c. Faktor yang berhubungan

1) Keteratasan kognitif
2) Gangguan fungsi kognitif
3) Kekeliruan mengikuti anjuran
4) Kurang terpapar informasi
5) Kurang minat dalam belajar
6) Kurang mampu mengingat
7) Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Diagnosa 4 : Distress spiritual

a. Definisi
Gangguan keyakinan/sistem nilai berupa kesulitan merasakan makna dan
tujuan hidup melalui hubungan dengan diri, orang lain, dan tuhan (SDKI
PPNI, 2016).
b. Batasan Karakteristik

Mayor
Subjektif Objektif
Mempertanyakan tujuan hidup Tidak mampu beribadah
Menyatakan hidupnya kurang Marah pada tuhan
bermakna
Merasa menderita
Minor
Subjektif Objektif
Menyatakan hidupnya kurang Menolak berinteraksi dengan orang
tenang
Mengeluh/tidak bisa menerima Tidak mampu berkreativitas
Merasa bersalah Koping tidak efektif
Merasa terasing Tidak berminat pada spiritual
Menyatakan telah beribadah

c. Faktor yang berhubungan

1) Menjelang ajal
2) Kondisi penyakit kronis
3) Kematian orang terdekat
4) Perubahan pola hidup
5) Kesepian
6) Pengasingan diri
7) Pengasingan sosial
8) Gangguan sosial kultural
9) Peningkatan ketergantungan
10) Kejadian hidup yang diharapkan

Diagnosa 4 : Distress spiritual

d. Definisi
Risiko mengalami peningkatan terserang organisme patogen (SDKI PPNI,
2016).
 e. Batasan Karakteristik: -
f. Faktor yang berhubungan
1) Penyakit kronis
2) Efek prosedur invasif
3) Malnutrisi
4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
6) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

3. PERENCANAAN (berdasarkan dua diagnose pada 2.)

Diagnosa 1: Nyeri kronis

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan nyeri
menurun
Kriteria hasil Intervensi
SLKI : Tingkat nyeri SIKI: Manjemen nyeri
Indikator awal target O: Identifikasi nyeri, identifikasi nyeri
1. Keluhan 3 4 pada kualitas hidup
nyeri
T: Mengontrol lingkungan, memfasilitasi
2. Meringis 3 4
istirahat tidur
E: jelaskan penyebab nyeri
Keterangan:
1 meningkat C: kolaborasi pemberian analgetik
2 cukup meningkat
3 sedang
4 cukup menurun
5 menurun

Diagnosa 2: Defisit nutrisi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan status
nutrisi membaik
Kriteria hasil Intervensi
SLKI : Status nutrisi SIKI: Manjemen nutrisi
Indikator awal target O: identiikasi status nutrisi, monitor
1. Porsi 3 5 asupan makanan
 makanan N: sajikan makanan secara menarik dan
yang
suhu yang sesuai, berikan makanan tinggi
dihabiska
n kalori dan tinggi protein
2. Frekuensi 3 5 E: ajarkan diet yang diprogramkan
makan C: kolaborasi dengan ahli gizi untuk
3. Nafsu makan 3 5 menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
4. Bising usus 3 5 yang dibutuhkan, jika perlu.
Keterangan (indikator 1)
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
Keterangan (indikator 2-5)
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

Diagnosa 3: Resiko Defisit Nutrisi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan fungsi
gastrointestinal membaik.
Kriteria hasil Intervensi
SLKI : Fungsi Gastrointestinal SIKI: Manjemen nutrisi
Indikator Awal target O: identiikasi status nutrisi, identifikasi
1. Toleransi 1 5 alergi dan intoleran makanan, identifikasi
terhadap
makanan makanan yang disukai, identifikasi

2. Nafsu makan 1 5 makanan yang disukai, identfikasi

kebutuhan kalori dan jenis nutrien,
3. Mual 1 5
identifikasi perluya penggunaan selang
4. Muntah 1 5
nasogastrik, monitor asupan makanan,
5. Dispnesia 1 5 monitor berat badan, monitor hasil
6. Nyeri 1 5 pemeriksaan laboratorium
abdomen
N: lakukan oral hygiene (jika perlu),
7. Frekuensi 1 5 fasilitasi menentukan pedoman diet (eg.
BAB
Piramida makanan), sajikan makanan
8. Konsistensi 1 5
secara menarik dan suhu yang sesuai,
 usus berikan makanan tinggi serat untuk

9. Peristaltik 1 5 mencegah konstipasi, berikan makanan

usus tinggi kalori dan tinggi protein, berikan
suplemen makanan, hentikan pemberian
Keterangan (indikator 1-2) makanan melalui nasogastrik jika asupan
1: menurun
oral dapat ditoleransi
2: cukup menurun
3: sedang E: anjurkan posisi duduk (jika mampu),
4: cukup meningkat ajarkan diet yang diprogramkan
5: meningkat
C: kolaborasi pemberian medikasi sebelum
Keterangan (indikator 3-6)
1: meningkat makan (eg. Pereda nyeri, antiemetik) jika
2: cukup meningkat perlu, kolaborasi dengan ahli gizi untuk
3: sedang
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
4: cukup menurun
5: menurun yang dibutuhkan, jika perlu.
Keterangan (indikator 7-9)
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

Diagnosa 4: Defisit pengetahuan

Tujuan: Setelah dilakukan 3x24 jam diharapkan tingkat pengetahuan ps
meningkat
Kriteria hasil Intervensi
SLKI : Tingkat pengetahuan SIKI: Edukasi kesehatan
Indikator Awal target O: Identifikasi kesiapan menerima
Perilaku sesuai 4 5 informasi
anjuran
T: Menjadwalkan penkes, memberikan
Kemampuan 4 5
menjelaskan materi dan media yang sesuai,
pengetahuan memberikan kesempatan bertanya
tentang suatu
topik E: Menjelaskan dengan bahasa yang

Keterangan : mudah dimengerti dan evaluasi

1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
 5: meningkat

Diagnosa 5: Distress spiritual

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkanps status
spiritual ps membaik
Kriteria hasil Intervensi
SLKI : Status spiritual SIKI: Dukungan spiritual
Indikator awal target O: identifikasi ketaatan dalam beragama
Kemampuan 4 5 N: fasilitasi melakukan kegiatan agama
beribadah
beribadah
Keterangan:
1: memburuk E: ajarkan metode relaksasi
2: cukup memburuk C:atur kunjungan dengan kerohanian
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

Diagnosa 6: Risiko infeksi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, kadar glukosa darah
ps stabil
Kriteria hasil Intervensi
SLKI : tingkat infeksi SIKI: pencegahan infeksi
Indikator Awal target O: Monitor tanda gejala infeksi,
Nafsu makan 3 5 monitor TTV, monitor hasil lab darah
Keterangan: T:batasi jumlah pengunjung
 1: menurun E:jelaskan tanda dan gejala infeksi,
2: cukup menurun anjurkan meningkatkan nutrisi dan
3: sedang
cairan
4: cukup meningkat
5: meningkat C:kolaborasi pemberian antibiotik
Indikator Awal target
nyeri 3 4
Keterangan:
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
Indikator Awal target
Kadar sel 4 5
darah putih
Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2010). Teknik prosedural keperawatan konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien.
Jakarta: Salemba Medika

Debora, O. (2013). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba Medika

Judha, dkk. (2012). Teori Pengukuran Nyeri Dan Nyeri Persalinan. Yogyakarta : Nuha
Medika.

Keliat, B. A., Dwi Windarwati, H., Pawirowiyono, A., & Subu, A. (2015). Nanda
International Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. (T.
H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (edisi 10). Jakarta: EGC.

NANDA-I. (2015-2017). Diagnosis Keperawatan. Edition 11. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Potter, P.A & dan Perry A.G. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4, Vol 2.
Jakarta: EGC.
PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

Wahyudi, Andri Setiya dan Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar.
Jakarta: Mitra Wacana Media.