Anillo linfático de waldeyer

La adenoamigdalectomía es una de las cirugías más frecuentes en los niños. En

los últimos años se ha estandarizado en forma más rigurosa la indicación
quirúrgica así como también se han producido avances en el conocimiento de
la anatomía, microbiología e inmunología del anillo de Waldeyer.

II. ESTRUCTURA DEL ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER: Se encuentra ubicado

en la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (mayormente en oro y nasofaringe).
Está formado por:

Adenoides

Tonsilas palatinas o amígdalas

Tonsilas linguales

Acúmulos linfáticos de la pared posterior de la faringe

Adenoides

Ubicados en la parte posterosuperior de la nasofaringe. Por ser órganos

linfáticos se colonizan rápidamente por la llegada de bacterias a la nariz. El
período de crecimiento va desde los 3 a los 6 años de edad, después existe
una atrofia progresiva.

Su función es la protección local. Están constituidos por un epitelio cilíndrico

ciliado que es capaz de producir la parte secretora de la IgA (a diferencia de las
amígdalas que son encargadas de la inmunidad sistémica).

Si bien la voz se genera a nivel de las cuerdas vocales el resultado final setará
determinado por la caja de resonancia dada por la cara (nariz, boca, etc), así
un aumento de los adenoides generará una voz hiponasal (gangosa) y el
aumento del tamaño amigdalino determinará una voz "de papa caliente".

Amígdalas

Agrupación de tejido linfoide encapsulado, ubicado en la pared lateral de la

orofaringe. Se encuentran parcialmente cubiertas por los pilares faríngeos
anteriores. La cápsula que cubre la superficie lateral, se encuentra separada
del espacio periamigdalino por el músculo constrictor superior de la faringe.

Esta cápsula se invagina formando las criptas faríngeas, donde se acumulan

detritus formando los conocidos tonsilolitos (no confundir con amigdalitis
pultácea).

Posee un epitelio plano pluriestratificado no cornificado.

En el parénquima se encuentran acúmulos de linfocitos B en diferentes etapas

madurativas. Su función es la inmunidad sistémica (linfocitos B y T) y crecen
entre los 3 y 6 años.

III. PATOLOGÍA DEL ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER:

Adenoiditis Aguda
Se ve con poca frecuencia. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y
obstrucción nasal. El diagnóstico diferencial debe plantearse con sinusitis. El
tratamiento es similar a una sinusitis aguda.

Adenoiditis Crónica

Se refiere al paciente que ha presentado al menos cuatro episodios de

adenoiditis al año, descartando una sinusitis.

Hiperplasia Adenoídea

El cuadro clínico se caracteriza por: obstrucción nasal, respiración bucal,

ronquidos, voz hiponasal y a veces rinorrea acuosa (por obstrucción de coanas
por tejido adenoídeo, lo que impide el clearence del moco)

Existen cuadros asociados a la hiperplasia adenoídea como:

otitis media secretora (mucositis timpánica)

otitis media recurrente

sinusitis recurrente

se relaciona con apnea obstructiva del sueño

Diagnóstico diferencial:

rinitis alérgica

hiperreactividad bronquial

desviación septal

mal hábito

falso respirador bucal

Exámenes complementarios:

Radiografía de cavum

Nasofibroscopía

Tomografía axial computada (no muy usado)

La radiografía de cavum sirve para estimar la obstrucción de la vía respiratoria

por tejido adenoídeo. Con este fin se trazan dos líneas, una que pasa a nivel
del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides.
Dependiendo del área que ocupa el tejido adenoídeo entre estas dos líneas
tendremos la siguiente clsificación:

Grado I: obstrucción < al 33%

Grado II: obstrucción hasta el 66%

Grado III: obstrucción hasta el 100%

Amigdalitis Aguda
La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiología viral. El cuadro clínico
se caracteriza por:

catarro respiratorio alto/bajo

mucosa faringea granular

nulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV)

úlceras y vesículas (enterovirus, virus herpes simples)

es la etiología más frecuente en menores de 3 años

La etiología estreptocócica se encuentra en aproximadamente el 30% de las

faringoamigdalitis. El cuadro clínico presenta los siguientes síntomas:

fiebre

dolor abdominal / vómitos

odinofagia

ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial

exantema escarlatiniforme

adenitis submaxilar sensible

glositis/ saburra blanquecina

hiperemia faucial

petequias palatinas

exudado amigdalino

cefalea/ mialgias

Edad más frecuente entre los 5 a 10 años.

Diagnóstico: Existe la clasificación estandarizda de Wald. Se asigna un puntaje

a determinados parámetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo
para amigdalitis de etiología estreptocócica.

Parámetro

Puntaje

Edad 5 a 15 años

Mayo a Noviembre

VPP (+):

Tº > 38.3ºC axilar

1

Score 4: 40%

Adenitis submaxilar

Score 5: 60%

Faringitis (eritema

Score 6: 75%

Ausencia de catarro

Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rápido para detección de

estreptococo, pero si es menor de 4, sólo cultivar.

Diagnóstico diferencial:

mononucleosis

herpangina

leucemia

adenovirus

tonsilolitiasis

sarampión

difteria

Exámenes complementarios:

cultivo faríngeo (90 a 95% de sensibilidad)

test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad)

test látex

inmunoensayo óptico

detección de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles)

amplificación genómica

Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deberá indicar tratamiento

antibiótico específico porque:

acorta el período sintomático de la enfermedad

evita el estado de portador

evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino,
adenoflegmón de cuello) y no supuradas (enfermedad reumática,
glomerulonefritis postestreotocócica)

evita recaída

evita casos secundarios

Tratamiento:

Existen diferentes alternativas, sin embargo, no todas logran una buena

erradicación como mejoría clínica:

Penicilina Benzatina

1.200.000 unidades si es mayor de 27 kg

600.000 unidades si es menor de 27 kg.

No se ha demostrado que las mezclas que contienen penicilinas de acción

corta (ej: penicilina procaína) además de la benzatina sean superiores a la
penicilina G benzatina sola, excepto en que reducen las molestias causadas por
la inyección.

Eritromicina

Alternativa en pacientes alérgicos a penicilina

40-50 mg/kg/día por 10 días

Cefalosporinas

Cefadroxilo (1º generación) por 10 días

Cefuroximo (2º generación) por 10 días

En conclusión el diagnóstico ¿es clínico o microbiológico?

Si hay recursos: estudiar siempre la etiología

Si los recursos son limitados:

Estudiar a menores de tres años

Estudiar los casos atípicos

Cultivar amigdalitis recurrente

Cultivar pacientes con enfermedad reumática, GNF y contactos

Cultivar en estudio de portadores

Amigdalitis crónica

Se define como el paciente que ha presentado:

Siete episodios de amigdalitis en un año

Cinco episodios de amigdalitis por año en dos años consecutivos

Tres episodios de amigdalitis por año durante tres años consecutivos.

Los episodios deben haber sido evaluados por un médico y deben cumplir con
las siguientes condiciones:

fiebre mayor a 38ºC

exudado amigdalino

cultivo o test rápido positivo para estreptococo beta hemolítico A

Hiperplasia Amigdalina

El cuadro clínico de esta patología se caracteriza por:

apneas obstructivas del sueño

ronquidos

dificultad para tragar

alteraciones de la resonancia de la voz "voz de papa caliente"

Se relaciona muy directamente con la hiperplasia adenoídea. Para estandarizar

el grado de hiperplasia se traza una línea imaginaria que pasa por el centro de
la úvula, dividiendo así el arco faucial en dos zonas. De acuerdo al porcentaje
que ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente
clasificación:

Grado 0: amígdalas cubiertas por el pilar anterior

Grado I: menos del 25%

Grado II: entre un 25 y 50% de obstrucción

Grado III: entre un 50 y 75% de obstrucción

Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75%

Apnea Obstructiva del Sueño

Se define apnea como el cese de la respiración durante al menos 10 segundos,

en 30 ocasiones durante siete horas.

Existen exámenes que ayudan en el diagnóstico:

polisomnograma

saturometría nocturna

El tratamiento es la extirpación de las amígdalas

Indicaciones Quirúrgicas de adenoidectomía

Hiperplasia adenoídea grado III sintomática

 Otitis media con efusión

Sinusitis a repetición

Adenoiditis crónica

Indicaciones de amigdalectomía

Crecimiento unilateral amigdalino (sospecha de tumor)

Amigdalitis crónica

Absceso periamigdalino (2º episodio)

Apnea obstructiva del sueño