SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya mengijinkan pasangan saya, istri / suami :
Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………

Untuk Pindah / pecah KK ke

alamat ……………………………………………………………....
………………….. di
karenakan …………………………………………………………………...

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila

dikemudian, terdapat ketidak benaran dalam pernyataan saya ini, maka
saya bersedia mempertanggung jawabkanya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Dan tidak melibatkan lembaga / instansi manapun
serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan yang tidak benar
menjadi tidak sah.

……………………….,……………………..
Mengetahui, Yang membuat
pernyataan
Suami / Istri
Rp 6000,-

…………………………………….. ………………………………………….

Ketua RT Ketua RW
…………………………………….. ………………………………………….

Lurah …………………..

………………………………