PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1

Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.1/ /PKM-MTP1/II/2021/UM
:

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

Nomor : 050/420-II/SET.3/Dinkes Tanggal 5 Februari 2021
Evaluasi SPM Tahun 2020

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : dr.Hj.Siti Nurmah Megawati

NIP : 19701115 201001 2 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Martapura I

2. Nama : Nurhidayah, A.Md

NIP : 19860401 201001 2 025
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Pengelola SPM

Untuk : Evaluasi SPM Tahun 2020

Waktu dan Tempat : Senin, 8 Februari 2021

Jam 09.00 WITA s/d selesai
Aula Kesbangpol Lantai III Gedung Bersama Dinas Kesehatan

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : 8 Februari 2021

Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. SITI NURMAH MEGAWATI

Pembina
NIP. 19701115 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Nomor : 094.1/ /PKM-MTP1/II/2021/UM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

2. Nama Pegawai yang diperintah : dr. Hj.Siti Nurmah Megawati

3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.15 Tahun 2012
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
19701115 201001 2 001
: a. Pembina / IV.a
: b. Kepala UPT. Puskesmas
: Perjalanan Dinas Dalam Daerah
: Perjalanan Dinas dalam Daerah
Evaluasi SPM Tahun 2020
: Angkutan Darat
: a. UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1
: b. Aula Kesbangpol Lantai III Gedung Bersama
Dinas Kesehatan
: a. 1 (Satu) Hari
: b. 8 Februari 2021
: c. 8 Februari 2021

8. Pengikut : 1. Nurhidayah,A.Md

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1

b. Mata Anggaran : -

10 Keterangan lain - lain : -

.

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal : 8 Februari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS MARTAPURA 1

dr. Hj. SITI NURMAH MEGAWATI

Pembina
NIP. 19701115 201001 2 001
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
I. SPPD No : 094.2/ /PKM-MTP1/II/2021/UM
Berangkat dari : UPT Puskesmas Martapura 1
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 8 Februari 2021
Rusihan,A.Md
Ke : Aula NIP.
Kesbangpol Lantai
19770922 III Gedung
200501 1005 Bersama
Dinas Kesehatan

II. Tiba di : Aula Kesbangpol Berangkat dari : Aula Kesbangpol Lantai III
Lantai III Gedung Gedung Bersama Dinas
Bersama Dinas Kesehatan
Kesehatan
Pada Tanggal : 8 Februari 2021 ke : UPT Puskesmas Martapura 1
Kepala Pada tanggal : 8 Februari 2021
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT. Puskesmas Martapura 1

Pada tanggal : 8 Februari 2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. SITI NURMAH MEGAWATI

Pembina
NIP.19701115 201001 2 001

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan, bertanggung
jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.