SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda taggan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya

Bahwa :

Nama : MIRA SANTIKA

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Suami :-

Umur :-

Pekerjaan :-

Alamat : Desa Rabauh Kecamatan Sepang Kabupaten

Gunung Mas

Telah melahirkan seorang anak pada

Hari/Tgl : Sabtu, 12 Juni 2021

Jam : 15.30 WIB

Nama : JUANKA PRATAMA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 3000 Gram

Panjang Badan : 46 Cm

Tempat : Desa Rabauh Kecamatan Sepang Kabupaten

Gunung Mas

Anak Ke : 1 (Satu)

Agama : Kristen

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Rabauh, 12 Juni 2021

Bidan Kampung

PANCAR