PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI

YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN Ny. R DENGAN FRAKTUR (Tibia Fibula 1/3 Distal Dextra)
DI RUANG MELATI

Nama Mahasiswa : Dewi Kundari

Tempat Praktik : Ruang Melati
Tanggal Praktik : 2-21 September 2013
Tanggal Pengkajian : 10 September 2013
Sumber Data : Klien, Rekam medis, Perawat

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 511271
Nama klien : Ny. R
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Doplang, Girikarto, Panggang Gunung Kidul
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Tanggal masuk : 4 September 2013
Ruang : Melati
Diagnosa masuk : Fraktur Tibia Fibula 1/3 Distal Dextra

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS:
Tanggal 4 september 2013 mengalami kecelakaan tunggal dengan suaminya.
Kemudian klien terpental jatuh dari sepeda motor yang mengakibatkan kaki kanannya
mengalami patah tulang. Setelah itu di bawa ke RS untuk dilakukan perawatan.

2. Keluhan utama saat ini:

Klien mengatakan kaki kanan bawah terasa nyeri akibat luka operasi.

3. Riwayat kesehatan masalalu:

 Pasien mengalami kecelakaan pada tanggala 4 September 2013 dan pasien mengatakan
tidak pernah menderita penyakit kronis baik yang menular maupun yang menular.

4. Riwayat kesehatan keluarga:

Klien mengatakan bila tidak keluarga yang sakit seperti dirinya.

5. Penyakit keturunan:
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
6. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan belum pernah melakukan
operasi sebelumnya.
7. Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh:
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun obat serta klien baru melakukan
pemeriksaan ke rumah sakit.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan : kedua mata simetris, isokor, reflek cahaya positif,
konjungtiva anemis, tidak ada tanda-tanda peradangan, sklera
tidak ikhterik.
Pendengaran : bentuk telingan klien normal, simsetris kanan dan kiri tidak
ada deformitas, tidak terlihat adanya kotoran atau sekret.
Fungsi pendengaran normal.
Pengecap/penghidu : tidak ada perdarahan, fungsi penciuman masih baik, hidung
terlihat bersih, tidak ada kotoran.
Peraba : klien masih bisa merasakan rangsangan dari luar baik panas
atau dingin.

2. Sistem Pernapasan
Respirasi : 24 x/mnt
Kualitas : reguler/ireguler/dangkal/dalam
Penggunaan O2 : tidak terpasang O2 lt/mnt
Pemeriksaan thorak
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, bentuk dada normal, tidak ada jejas.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus kanan dan kiri sama.
- Perkusi : paru kiri dan kanan sonor
- Auskulltasi : vesikuler
- Lain-lain : tidak ada

3. Sistem Kardiovaskuler
 TD : 140/80 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
CRT : <3 detik
Pemeriksaan Kardio
- Inspeksi : tidak tampak penonjolan di daerah jantung, pulsasi terlihat
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : batas jantung di SIC 3 kiri
- Auskulltasi : suara jantung 1 dan 2
- Lain-lain : tidak ada

4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS : E= 4 M= 5 V= 6  15

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri
BB: 62 TB: 158 IMT:23,40 LLA: tidak terkaji
 Gizi kurang
 Gizi sedang/cukup
 Gizi lebih
2) Biokimia  tidak ada
Hb : 13,7 gr/dl
Hmt : 41,3 %
Albumin : 4,30
3) Clinical sign
Konjungtiva tidak anemis, kulit lembab

4) Diet
Pola makan : a. Sebelum dirawat: klien mengatakan 3x sehari makan
b. Selama dirawat: 3 x sehari makan
¿
Nafsu makan : a. Sebelum dirawat: klien makan selalu habis
b. Selama dirawat: klien mengatakan makan habis.
(¿ jikaberkurang ,cantumkan alasan ¿
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : tidak tampak penonjolan, tidak terdapat luka di perut
- Auskultasi : 16 x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah
- Lain – lain : tidak ada.

6. Sistem Muskuluskeletal
Rentang gerak : klien kurang mampu gerak bebas
Kekuatan otot :
5 5
 4 5

Kemampuan ADL’s
(menggunakan kode 1= independen, 2= butuh bantuan, 3= dependen)
1 2 3
Mandi √
Berpakaian √
Makan √
Berdandan √
Toileting √

Keterangan: klien mampu melakukan aktivitas sehari- hari dengan bantuan keluarga.

7. Sistem Integumen
Turgor kulit : turgor kulit baik, warna kulit sawo matang.
Pressure ulcer :
(skor Braden Scale dilampirkan)
Edema : tidak ada edema
Personal hygiene : tempat tidur terlihat bersih dan klien tidak bau badan.
Lain – lain : tidak ada.

8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi : tidak ada keluhan
Akseptor KB: (Ya/Tidak) KB suntik, sudah 3 tahun
(jika Ya tulislah alat KB yang digunakan dan berapa lama)
Kegiatan seksual teratur: Ya/Tidak/Menopouse
Lain – lain : tidak ada.

9. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB: 1 x/hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning
 Bau : bau khas feses
b. Bladder
a) Inkontinensia : tidak
b) Frekuensi BAK : 3-6 x/hari
c) Karakteristik urin : kuning, bau khas urin
d) Volume urin : ± 60 cc
e) Nyeri/ kesulitan terbakar/ kesulitan BAK: tidak ada nyeri saat BAK
f) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
D. POLA KEBIASAAN SEHARI – SEHARI
a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
NaCL 20 tpm

Balance cairan selama 24 jam  tidak ada pemantauan cairan

Intake Output Balance cairan
Parenteral: cc Urine: cc Input – Output:
IWL: cc
Makan+minum: cc Feses: cc
Muntah: cc
Drain: cc
Darah: cc
Total: cc Total: cc

b. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Nyeri: Ada/Tidak
- P: post operasi
- Q: klien mengatakan nyeri seperti di teriris
- R: kaki kanan bawah
- S: skala 7
- T: terasa terus- menerus dan saat bergerak

c. Istirahat dan tidur

Kesulitan tidur di RS: Ya/Tidak
Lama tidur: ± 5 jam
Merasa segar setelah bangun: Ya/Tidak
Kebiasaan tidur sebelum sakit: sebelum tidur klien mengatakan nonton TV
Selama dirawat: klien mengatakan langsung tidur bila sudah mengantuk.

d. Psikososial dan Spiritual

1. Nilai/kepercayaan
Kegiatan agama yang dijalani : klien mengatakan ikut pengajian di masyarakat
Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : klien mengatakan
percaya dengan pengobatan yangg dilakukan oleh dokter dan semoga sakitnya cepat
sembuh.
2. Koping/stress
Mempunyai tekanan dalam hidup: Pasien mengatakan tidak mempunyai tekanan
dalam hidup
Pernah merasa kehilangan: Pasien mengatakan tidak pernah merasa kehilangan
Cara mengatasi permasalahan: Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah, dia
akan berusaha sabar dan membicarakannya dengan suami ataupun orangtua
Status emosional: Tenang/Cemas/ Marah/ Menarik diri/Takut/ Mudah tersinggung/
Tidak sabar/ Euforia.
 Lain – lain: tidak ada

3. Hubungan
Orang yang mendukung: suami dan anak
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/oranglain: tidak
Kegiatan di masyarakat: pertemuan warga dusun, kerja bakti
Teman serumah: suami
Lain – lain: klien berada di ruangan bersama dengan 2 pasien yang lainnya saat
dilakukan pengkajian.

4. Persepsi diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi: Pasien mengatakan datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pengobatan. Pasien mengatakan sebelum operasi merasa
cemas dan takut Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah. Saat
pengkajian, pasien mengatakan badan terasa lemes.

Perilaku klien sesuai dengan situasi: Pasien kooperatif selama pengkajian dan
mampu mengungkapkan perasaannya. Pasien tampak kadang meringis menahan
nyeri.

Defisit pengetahuan/pendidikan kesehatan klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat:
Pasien dan keluarga yang sudah memahami bahwa operasi yang dilakukan kepadanya
merupakan langkah terbaik yang harus diambil untuk mengobati pasien. Pasien
mengatakan apabila tidak di operasi, maka sakitnya tidak akan sembuh-sembuh.

Discharge Planing:
1. Menganjurkan tetap menggunakan teknik relaksasi saat nyeri
2. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan luka setelah operasi agar tidak kotor dan
basah,
3. Menganjurkan untuk minum obat secara rutin dan kontrol ke dokter setelah keluar
dari RS
4. Menganjurkan untuk memenuhi nutrisi yang berprotein tinggi untuk mempercepat
penyembuhan

Data Penunjang
Hasil Laboratorium:
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dalam satuan
04/09/201 Darah Rutin
3
 Hemoglobin 13,7 L: 13-17, P: 12-16 gr%
Leukosit 15,38 Dws:4-10 ,ank:9-12 ribu/ul
Eritrosit 4,93 L:4,5-5,5, P:4,0-5,0jt/ul
Trombosit 236 150-450 ribu/ul
Hematokrit 41,3 L: 42-52, P:36-46%

Differential Count
Eosinofil 0 2 – 4%
Basofil 0 0- 1%
Neutrofil Batang 1 2 -5%
Segmen 88 51 – 67%
Limfosit 8 20 – 35%
Monosit 3 4 -8%

Golongan darah O

KOAGULASI
PPT 12,0 12,0 – 16,0 dtk
APTT 28,7 28,0 – 38,0 dtk
Control PPT 13,8 11,0 – 16,0 dtk
Control APTT 31,1 28,0 – 36,5 dtk

KIMIA KLINIK
HBsAg Negatif Negatif
Gula darah sewaktu 83 < 200 mg/dl
Ureum 22 17 – 43 mg/dl
Creatinin 0,53 L: 0,9-1,3, P:0,62-1,1 mg/dl

ELEKTROLIT
Albumin 4,30 3,5-5,5 mg/dl
Natrium 1137,8 135-148 mmol/l
Kalium 3,4 3,50 – 5,3 mmol/l
Klorida 106,8 98-107 mmol/l

09/09/201 11,5 L: 13-17, P: 12-16 gr%

3 Hemoglobin
139,8 135-148 mmol/l
10/09/201 Natrium
4,08 3,50 – 5,3 mmol/l
3 Kalium
110,3 98-107 mmol/l
Klorida

Pemeriksaan Radiologi:
Hasil pemeriksaan thorak tanggal 31/08/2013: Pulmo dan Cor Normal
Hasil EKG: HR 88 bpm

Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute Dosis
10/09/2013 Cefotaxim IV line 2x 1gr
 Teranol IV line 3x 1 Ampul

BRADEN SCALE unutk memperkirakan resiko Pressure Sore (Dekubitus)

Nama Pasien :Ny. R

Nama Pemeriksa : Dewi Kundari

Tanggal: 10 September 2013

PERSEPSI 1.Keterbatas 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak

SENSORI an Total ada
Hanya berespon Berespon pada Ganggua
Kemampuan Tidak terhadap rangsang perintah verbal, tapi n
untuk berspon nyeri tidak selalu
mengenal pada mengkomunikasika 4
adanya rangsang Tidak mampu n adanya
tekanan nyeri karena menyatakan ketidaknyamanan Berespon
ketidaknyaman menurunnya ketidakmampuan, atau Menderita pada
an kesadaran hanya berupa beberapa gangguan perintah
atau rintihan atau gelisah sensori yang verbal/
atau Menderita membatasi Tidak
Terbatasnya gangguan sensori kemampuan menderit
kemampuan yang membatasi merasakan a
untuk kemampuan nyeri/ketidaknyama gangguan
merasakan merasakan nan pada satu atau sensori
nyeri di nyeri/ketidaknyama dua ekstremitas
seluruh nan dihampir
tubuh separuh tubuhnya

KELEMBAPA 1.Selalu 2.Sangat lembap 3.Kadang lembap 4.Jarang

N lembap lembab
Kulit sering lembap, Kulit kadang
Derajat Keadaan tapi tidak selalu. lembap, linen Kulit
kelembapan kulit selalu Linen harus diganti seharusnya diganti biasanya 3
kulit basah oleh setidaknya 1x/shift setiap hari kering
keringat, linen
urine, dll. diganti
Hal ini sesuai
diketahui tindakan
saat pasien rutin
bergerak
atau berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks 4. Walk
occasionally frequentl
Tingkat Hanya Tidak mampu y 2
aktivitas fisik berbaring di berjalan/berdiri. Jarang berjalan,
tempat tidur Tidak mampu hanya jarak dekat
menahan berat dengan atau tanpa
badan sendiri, harus bantuan. Lebih
dibantu menuju banyak berbaring
kursi atau duduk

MOBILITAS 1.Imobilitasi 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas

4.Tidak
total ada
Kemampuan Mampu merubah Mampu merubah batasan 2
unutk berubah Tidak posisi tubuh, tapi posisi tubuh sendiri
an mengatur mampu tidak sering mampu Mampu
posisi tubuh merubah begerak sendiri dan
posisi tubuh sering
tanpa berubah
bantuan posisi
tubuh
tanpa
bantuan

NUTRISI 1.Sangat 2.Kemungkinan in 3.Adekuat 4.Excelle

buruk adekuaat nt
Pola makan
Tidak Jarang makan,
pernah hanya ½ porsi. Memakan separuh 4
makan Mengkonsumsi lebih porsi, 4 porsi
habis, hanya supplement atau protein atau
1/3 porsi. Menerima kurang Menggunakan NGT
Kurang dari jumlah optimal atau mendapat TPN
makan dari makanan cair yang memenuhi
protein/hari, per-NGT nutrisi yang
kuran dibutuhkan
minum atau
Puasa dan
atau
terpasang IV
line lebih
dar i 5 hari

FRICTION & 1.Bermasala 2.Potensi terjadi 3.Tidak ada masalah

SHEAR h masalah
Bergerak di tempat
Membutuhk Bergerak dengan tidur dan kursi
 an bantuan memerlukan secara mandiri, 3
maksimal bantuan minimal memiliki kekuatan
dalam otot untuk
bergerak. mengangkat badan
Tidak sempurna
mampu sebelumbergerak.
mengangkat Mampu
badan tanpa mempertahankan
bergesekan posisi saat duduk
dengan alas ataupun tidur

Score :

15 – 18 berisiko

13 – 14 resiko sedang Total: 18 à Berisiko

10 – 12 resiko tinggi

≤ 9 resiko sangat tinggi

 ANALISA DATA

N
DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS : Nyeri Akut Agen injuri fisik:
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki insisi pasca bedah
kanan bawah
- P : luka operasi
- Q: nyeri seperti teriris
- R: pada kaki kanan bawah
- S : skala nyeri 7 (setelah diberi
injeksi analgetik)
- T: terasa terus menerus, terutama
saat bergerak
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan.
- Nadi : 82 x / menit
- RR : 24 x / menit

DS : -
DO :
2. - Tampak luka bekas operasi ORIF di Risiko Infeksi Faktor risiko :
kaki kanan bawah prosedur invasif,
- Luka tampak ditutup dengan elastis paparan lingkungan
verban
- Pasien berada 1 ruangan dengan 2
orang pasien lain
- Penunggu setiap pasien di ruangan
lebih dari 1 orang
- Terpasang infus di tangan kiri pasien
sejak tanggal 5 September 2013 jam
16.00

3. DS:
- Pasien mengatakan badan terasa
lemas. Hambatan mobilitas Defisit
DO: fisik mu.skuloskeletal
- Pasien tampak bed rest di
tempat tidur
- Pasien masih dimandikan di
 atas tempat tidur serta
memerlukan bantuan saat
berpakaian dan toileting karena
pasien merasa kaki kanannya
belum dapat berfungsi secara
optimal dan terasa sakit apabila
digerakkan
- Dilakukan operasi ORIF pada
kaki kanan bawah
- Rentang gerak pasien terbatas,
pasien mengalami keterbatasan
gerak pada kaki kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik insisi pasca bedah
2. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko : prosedur invasif, paparan
lingkungan.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan defisit muskuloskeletal.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
NOC/ TUJUAN NIC
DX KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Control
berhubungan dengan 1. Kaji nyeri secara komprehensif
keperawatan selama 3x24 jam, nyeri
agen injuri fisik insisi
termasuk presipitasi,
pasca bedah yang dialami pasien berkurang,
karakteristik, lokasi, skala,
dengan kriteria hasil:
frekuensi, dan waktu serta
1. Pasien mengatakan nyeri
situasi yang menimbulkan nyeri
berkurang
2. Observasi reaksi nonverbal
2. Skala nyeri berkurang dari 8
pasien
menjadi 3
3. Monitor vital sign (tekanan
3. Pasien tampak tenang
darah, nadi, RR) setiap 8 jam.
4. Pasien mampu mengontrol nyeri
4. Ciptakan lingkungan yang
dengan menggunakan tehnik
sejuk, tenang, tidak berisik
nonfarmakologi
5. Berikan informasi kepada
5. Tanda vital dalam rentang normal
pasien dan keluarga tentang
penyebab nyeri dan berapa lama
nyeri akan berkurang
6. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam untuk
mengurangi nyeri
7. Anjurkan pasien untuk istirahat
8. Evaluasi manajemen nyeri yang
dilakukan pasien
9. Berikan terapi analgetik sesuai
instruksi dokter.

2. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan

 Knowledge : Infection
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam
control
 faktor risiko : pasien tidak mengalami
prosedur invasif, dengan kriteria hasil:
paparan lingkungan 1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
3.
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam,
dengan defisit hambatan mobilitas fisik teratasi
muskuloskeletal. dengan kriteria hasil:
1. Klien tampak bersih
2. Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs.
infeksi  Risk control
1. Kaji setiap hari adanya tanda
infeksi : kalor, rubor, dolor,
tumor dan fungsiolesa pada luka
operasi
2. Observasi kondisi luka tusukan
infus setiap hari
3. Kaji vital sign tiap 8 jam
(tekanan darah, suhu, nadi dan
RR)
4. Beri informasi kepada pasien
dan keluarga tentang risiko
infeksi yang mungkin terjadi
pada pasien, tanda gejala serta
cara pencegahannya
5. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
6. Lakukan perawatan luka operasi
dengan teknik steril pada hari
kedua pasca operasi
7. Lakukan dressing infus setiap
hari
8. Batasi penunggu pasien di
ruangan
9. Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi dokter.
Self Care Assistance : ADLs
1. Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
3. Dapat melakukan ADLs dengan melakukan self-care.
bantuan minimal. 4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien klien
memenuhi ADLs
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (TANGGAL/JAM) PARAF
DX
1. 10 September S:
2013 - Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
09.00 1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga perawat
tentang penyebab nyeri dan berapa lama nyeri akan - Pasien mengatakan bahwa nyeri yang
berkurang dialaminya adalah wajar akibat operasi dan lama
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien : kelamaan akan berkurang sampai 3– 4 hari
menyalakan kipas angin, menutup tirai. - Pasien mengatakan lebih tenang setelah tirai
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada pasien ditutup karena tidak melihat orang lewat mondar
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat – mandir
- Pasien mengatakan lebih nyaman memakai
kipas angin
- Pasien mengatakan akan mencoba melakukan
nafas dalam apabila luka operasinya terasa nyeri
- Pasien mengatakan akan istirahat
O:
- Pasien tampak kooperatif dan antusias selama
proses interaksi
- Pasien tampak tidur berbaring dengan tenang
- Tirai kamar pasien ditutup
- Pasien tampak mencoba melakukan teknik nafas
dalam secara benar sebanyak 5 kali
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
- Pasien tampak tenang
- Pasien mampu mengontrol nyeri dengan

2. 08.00 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
09.00 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
tentang risiko infeksi yang mungkin terjadi pada pasien
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tanda
gejala infeksi yaitu : demam, bengkak dan kemerahan
pada sekitar luka infeksi, nyeri dan kehilangan fungsi
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang cara
pencegahan infeksi yaitu dengan menjaga kebersihan
luka operasi, menjaga agar luka tetap kering, tidak
membuka verban sendiri, dan membatasi penunggu di
ruangan
5. Menganjurkan keluarga pasien untuk pulang dan
menyarankan cukup 1 orang saja yang menunggui
pasien
menggunakan teknik nonfarmakologi
P : Lanjutkan intervensi :
- Evaluasi manajemen nyeri yang dilakukan
pasien
- Pengkajian nyeri dan respon nonverbal pasien
- Monitoring vital sign
- Pemberian analgetik
S:
- Pasien dan anaknya mengatakan mengerti
dengan penjelasan perawat
- Pasien mengatakan bahwa luka operasinya
terasa nyeri, tapi tidak terasa demam serta tidak
bengkak dan merah di sekitar plester penutup
luka
- Pasien dan anaknya mengatakan akan menjaga
supaya verban tidak kotor, tidak basah dan tidak
akan membuka verban sendiri
- Keluarga pasien mengatakan Ny. R akan
dimandikan di tempat tidur dan verban lukanya
akan ditutup plastik
- Keluarga pasien mengatakan akan membatasi
jumlah orang yang menunggu di rumah sakit
O:
- Pasien dan keluarga dapat menyebutkan tanda
gejala infeksi dan cara pencegahannya
- Pasien ditunggui oleh ibu dan suaminya
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
- Pasien dan keluarga mengerti tentang risiko
infeksi yang mungkin terjadi pada pasien, tanda

1. Mengkaji kemampuan pasien dalam memnuhi kebutuhan
3. 12.00 mandi, berpakaian, makan, berdandan dan toileting
2. Mengkaji kebutuhan pasien untuk penggunaan alat banu
dalam memnuhi kebutuhannya
3. Meletakkan gelas dan alat makan ke dekat pasien supaya
lebih mudah dijangkau oleh pasien
4. Mengajurkan istri pasien untuk membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya
gejala infeksi dan cara pencegahan infeksi
P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi kondisi luka tusukan infus setiap hari
- Kaji vital sign tiap 8 jam
- Lakukan dressing infus setiap hari
- Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi dokter
S:
- Pasien mengatakan bisa menyisir rambut serta
mengambil makan dan minum sendiri, namun
masih belum bisa mandi sendiri.
- Pasien mengatakan masih memerlukan bantuan
apabila akan mengganti pakaiannya.
- Pasien mengatakan apabila ingin BAK harus
minta bantuan anaknya
- Anak pasien mengatakan akan membantu
ibunya dalam memenuhi kebutuhannya
O:
- Pasien dan istrinya tampak kooperatif dan
antusias selama proses interaksi
- Pasien tampak bed rest di tempat tidur
- Alat makan dan minum berada di atas meja di
sebelah kanan pasien dan dapat dijangkau pasien
dengan mudah tanpa harus berpindah tempat
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
- Pasien tampak dapat memenuhi kebutuhan
makan dan berdandan sendiri
- Pasien masih memerluhan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan mandi, berpakaian dan
toileting.
 P : Lanjutkan intervensi :
- Evaluasi kemandirian pasien dalam memenuhi
kebutuhannya
- Dorong pasien untuk melakukan ADLs secara
mandiri dan bertahap
- Bantu pasien apabila belum mampu memenuhi
ADLs secara mandiri
1. 11 September 1. Melakukan pengkajian nyeri yang dialami pasien - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
2013 2. Melakukan pengamatan respon nonverbal pasien memenuhi ADLs
3. Mengevaluasi manajemen nyeri yang dilakukan pasien
09.00 4. Memotivasi pasien untuk melakukan teknik relaksasi S:
nafas dalam - Pasien mengatakan nyerinya sudah banyak
5. Melakukan pengukuran vital sign
berkurang
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat
- P : nyeri bertambah apabila pasien bergerak
11.00
atau duduk
- Q : nyeri seperti teriris
- R : luka operasi di kaki kanan bawah
- S : skala 5
- T : kadang terasa nyeri, kira – kira selama 10
detik
- Pasien mengatakan sudah melakukan nafas
dalam
- Pasien mengatakan akan tetap melakukan nafas
dalam
- Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
tidur
O:
- Vital sign :
- Tekanan darah : 150 /70 mmHg
 - Nadi : 80 x / menit
- RR : 20 x / menit
- Pasien tampak meringis dan melakukan nafas
dalam saat bergerak
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
- Pasien tampak tenang
- Pasien mampu mengontrol nyeri dengan
menggunakan teknik nonfarmakologi
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. 10.00 1. Mengobservasi kondisi luka tusukan infus pasien
- Skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 5
2. Melakukan penggantian balutan infus dengan teknik - Tanda vital dalam rentang normal
steril P : Lanjutkan intervensi :
11.00 3. Melakukan pengukuran vital sign - Pengkajian nyeri dan respon nonverbal pasien
- Monitoring vital sign

S:
- Pasien mengatakan luka tusukan infus tidak
sakit maupun pegal
- Pasien mengatakan badan tidak terasa demam
O:
- Kondisi luka tusukan infus tampak bersih, tak
tampak kemerahan dan bengkak
- Infus menetes lancar ( 20 tpm)
- Balutan infus diganti dengan kassa dan plester
- Vital sign :
- Tekanan darah : 150 /70 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- RR : 20 x / menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
 - Klien tidak mengalami tanda dan gejala infeksi
pada luka tusukan infus
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji vital sign tiap 8 jam (tekanan darah, suhu,
nadi dan RR)
3. 11.30 1. Mengevaluasi kemandirian pasien dalam memenuhi - Observasi kondisi luka tusukan infus
kebutuhannya - Lakukan dressing infus
2. Memotivasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya secara
- Kaji adanya tanda infeksi : kalor, rubor, dolor,
mandiri seoptimal mungkin
tumor dan fungsiolesa pada luka operasi
3. Membantu istri pasien menyiapkan air mandi untuk
- Lakukan perawatan luka operasi dengan teknik
12.00 pasien
steril
4. Menganjurkan istri pasien untuk mengawasi pasien
memakai pakaian dan memberikan bantuan apabila pasien
S:
membutuhkan
- Pasien mengatakan badannya masih terasa agak
5. Menyiapkan makanan dan minuman di dekat pasien
lemes, namun sudah mulai mencoba duduk
6. Memotivasi pasien untuk makan sendiri
- Pasien mengatakan sudah mulai bisa memakai
pakaiannya sendiri
- Pasien mengatakan bisa makan dan minum
sendiri, tidak perlu disuapi
O:
- Pasien tampak duduk bersandar di tempat tidur
- Pasien tampak menyisir sendiri rambutnya
- Pasien tampak memakai pakaiannya sendiri
- Pasien tampak makan dan minum sendiri
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
- Pasien tampak dapat memenuhi kebutuhan
makan, minum, berpakaian dan berdandan
sendiri
- Pasien masih memerluhan bantuan untuk
1. 12 September 1. Melakukan pengkajian nyeri yang dialami pasien memenuhi kebutuhan mandi dan toileting.
2013 2. Melakukan pengamatan respon nonverbal pasien P : Lanjutkan intervensi
3. Melakukan pengukuran vital sign - Evaluasi kemandirian pasien dalam memenuhi
14.00 4. Memotivasi pasien untuk tetap melakukan teknik kebutuhannya
relaksasi nafas dalam - Motivasi pasien untuk meningkatkan
kemandirian
- Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan
minimal kepada pasien supaya pasien dapat
mandiri
S:
- Pasien mengatakan nyerinya sudah sangat
berkurang dan hanya terasa sesekali saja
- P : nyeri terasa bila pasien menggerakkan
tubuh
- Q : nyeri seperti teriris
- R : luka operasi di kaki kanan bawah
- S : skala 2
- T : kadang terasa nyeri, tapi hanya sebentar
- Pasien mengatakan akan tetap melakukan nafas
dalam apabila luka operasinya terasa nyeri
O:
- Pasien tampak tenang, lebih banyak tersenyum
dan tak tampak ekspresi kesakitan pada wajah
pasien
- Vital sign :
- Tekanan darah : 140 / 70 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- RR : 18 x / menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
2. 13.45 1. Mengobservasi kondisi luka tusukan infus - Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Melakukan penggantian balutan infus dengan teknik - Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 2
steril - Pasien tampak tenang
3. Mengkaji kondisi luka operasi dan mengamati tanda - Pasien mampu mengontrol nyeri dengan
– tanda infeksi : kalor, rubor, dolor, tumor dan menggunakan tehnik nonfarmakologi
fungsiolesa pada luka operasi
- Tanda vital dalam rentang normal
4. Melakukan perawatan luka operasi dengan teknik
P : Pertahankan intervensi di rumah :
steril
- Pertahankan pelaksanaan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
- Minum obat analgetik sesuai instruksi dokter

S:
- Pasien mengatakan tidak terasa demam, luka
operasi masih terasa agak nyeri namun sudah
sangat berkurang dibandingkan kemarin
O:
- Luka tusukan infus tampak bersih, tak tampak
kemerahan dan bengkak
- Luka operasi di kaki kanan bawah tampak
bersih, kering, jahitan rapat
- Tak tampak tanda infeksi (kalor, rubor, tumor)
di luka operasi
- Luka operasi dibersihkan dengan kassa NaCl
0,9%, kemudian ditutup kassa kering dan di
plester
- Vital sign :
3. - Tekanan darah : 140 / 70 mmHg
1. Mengevaluasi kemandirian pasien dalam memenuhi - Nadi : 80 x / menit
kebutuhannya - RR : 18 x / menit
2. Memotivasi pasien untuk meningkatkan kemandirian
3. Menganjurkan anak pasien untuk memberikan bantuan
apabila pasien membutuhkan, terutama apabila pasien
ingin BAB, karena pasien belum boleh turun dari tempat
tidur
4. Menganjurkan pasien untuk menggerak – gerakkan kaki
kanannya, namun tidak boleh untuk menumpu
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Klien menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan kondisi balutan luka tetap kering
dan bersih
- Minum obat antibiotik sesuai instruksi dokter
S:
- Pasien mengatakan sudah bisa makan, minum,
berpakaian dan menyisir rambutnya secara
mandiri
- Pasien mengatakan tadi pagi bisa mandi di atas
tempat tidur secara mandiri, dengan
menggunakan air hangat dan washlap yang telah
disiapkan oleh istrinya
- Pasien mengatakan belum bisa BAB
- Pasien mengatakan lebih senang apabila sudah
dapat mandiri sehingga tidak merepotkan orang
lain dan dapat bertahap melakukan aktivitas
sehingga cepat sembuh
- Pasien mengatakan akan menggerakkan kaki
kirinya pelan – pelan
O:
- Pasien tampak duduk bersandar di atas tempat
tidur
- Pasien tampak rapi, bersih
- Pasien tampak dapat melakukan ADLs dengan
bantuan minimal
 - Pasien tampak menggerak – gerakkan kaki
kirinya namun tidak dipakai untuk menumpu
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
- Pasien tampak bersih dan rapi
- Pasien dapat melakukan ADLs dengan bantuan
minimal
- Pasien menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
P : Pertahankan intervensi
- Tingkatkan kemandirian pasien dalam memnuhi
ADLs secara bertahap
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Ny. “R” DENGAN FRAKTUR
DI RUANG MELATI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun oleh:
Dewi Kundari
3213011

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2013
 LEMBAR PENGESAHAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Ny. “R” DENGAN FRAKTUR
DI RUANG MELATI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun oleh:

Dewi Kundari

3213011

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )