Refleksi Kasus

Kejang Demam Simpleks

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD R. Soedjati Purwodadi

Pembimbing Klinik :
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

oleh :
Endah Irnanda Ulfah Gea
30101507439

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R. SOEDJATI
PURWODADI
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Endah Irnanda Ulfah Gea

NIM : 30101507439

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Kejang Demam Simpleks

Pembimbing : dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

Purwodadi, Oktober 2019

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD R. Soedjati Purwodadi

Pembimbing

dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

1
 BAB I
PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. Azril Rahandika Al Farid

Umur : 1 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sumberjatipohon 7/5 Grobogan
Tanggal dan Jam Masuk : 29 September 2019
Ruang : Seruni
No. RM : 00507801
No. Reg : 01165459
Status Pasien : Umum

ORANGTUA
Nama Ayah : Tn. H
Usia : 35 tahun

2
 Pekerjaan : Buruh
Nama Ibu : Ny. N
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 1 Oktober 2019 jam
07.00 WIB yang dilakukan di ruang Seruni RSUD Dr. R Soedjati Purwodadi serta
didukung catatan medik.

a. Keluhan Utama

Kejang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami kejang saat sedang dirumah, kejang 1

3
 kali berlangsung < 5 menit. Sebelum kejang anak masih dapat bermain dan
berkomunikasi dengan orangtuanya. Saat kejang tangan dan kaki kaku, mata
melirik keatas. Setelah kejang anak tampak lemas. Saat kejang anak langsung
dibawa ke puskesmas dan mendapatkan terapi dari puskesmas lalu dirujuk ke
RSUD.
± 2 SMRS hari anak mengalami demam. Demam tinggi mendadak, namun suhu
tidak diukur karena tidak tersedia thermometer. Demam membaik dengan minum
obat penurun panas namun beberapa jam kemudian demam kembali. Keluhan
penyerrta seperti mual muntah, nyeri kepala, rasa pegal, mimisan, gusi berdarah,
BAB dan muntah darah disangkal. Anak masih mau makan dan minum dan BAK
4-5 x sehari.
Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah batuk. Pasien sudah mengalami
batuk pilek sejak 2 hari SMRS. Batuk diserti dahak berwarna kuning namun batuk
tidak sampai mengikil dan sesak. Pasien juga mengalami pilek. Pilek dialami
pasien bersamaan dengan batuk, dan mengeluarkan ingus kuning kental.
Saat dibawa ke IGD anak sudah tidak mengalami kejang tetapi suhu masih tinggi.
Suhu saat diukur di IGD 40,2˚C. Riwayat batuk berbulan-bulan disangkal,
pengobatan paru (-), sesak (-), penurunan berat badan (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Kejang (-)

- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Asma (-)

4
d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama : disangkal.

 Riwayat epilepsy : disangkal
 Riwayat TB : disangkal
 Riwayat merokok : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat Persalinan

Anak laki-laki dari ibu G2P1A0 lahir spontan aterm dengan berat 2900 gram.
Bayi langsung menangis. Persalinan dilakukan di puskesmas dan ditolong bidan.

Kesan : Neonatus aterm pervaginam

5
g. Riwayat Pertumbuhan Anak

BB lahir : 2900 gram

PB lahir : ibu lupa
BB sekarang : 10 kg
TB sekarang : 84 cm

BMI : = 10/(0,84)2 = 14,17 Kg/m2

WAZ :

Kesan : BB normal (diantara – 2 dan +2 SD)

6
HAZ :

Kesan : Perawakan ormal (diantara – 2 sampai +2 SD)

WHZ :

7
 Kesan : Gizi normal (diantara – 2 dan +2 SD)

Kurva pertumbuhan

8
 Kesan : normal growth

h. Riwayat Perkembangan :

Personal Sosial : Dapat bermain cilukba

Motorik Halus : Dapat memegang benda kecil, dapat menyusun2- 3 balok
Bahasa : dapat meniru kata sederhana dan berbicara 2 kata
Motorik kasar : sudah dapat berjalan

Kesan: Pertumbuhan dan Perkembangan anak sesuai usia

i. Riwayat Imunisasi

9
 Menurut ibu pasien, imunisasi dasar sudah lengkap. Imunisasi dilakukan di
puskesmas terdekat.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS.

j. Riwayat Makan dan Minum

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan, tidak diberi susu formula. Diberikan
makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan. Sering mengkonsumsi sayur, ikan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

k. Riwayat Keluarga Berencana

Saat ini ibu memakai alat kontrasepsi IUD.

l. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien merupakan seorang buruh dan ibu seorang ibu rumah tangga. Satu

10
 keluarga terdiri dari ayah, ibu dan 2 orang anak. Pasien dirawat di seruni dan
merupakan pasien umum.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 Oktober 2019, di bangsal Seruni RSUD dr.
Soedjati Purwodadi:

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

a. Tanda Vital

i. Nadi : 120x/menit, reguler, isi tegangan cukup

ii. Pernapasan : 20x/menit, reguler, adekuat
iii. Suhu : 36,1 0C

11
b. Status Generalis

i. Kepala : DBN

- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan

- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut

ii. Mata : DBN

- Konjungtiva palpebra anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor

iii. Telinga : DBN

- Normotia
- Low set ear (-)

12
 - Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)

iv. Hidung : DBN

- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya

- Masa atau benjolan (-)
- Tampak secret purulen
- Napas cuping hidung (-)

v. Mulut : DBN

- Bibir kering dan pucat (-)

- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)

13
vi. Kulit : DBN

- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Ptekiae (-ptek)

vii. Leher : DBN

- Pembesaran KGB (-)

- Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorak :

PARU-PARU
● Inspeksi : DBN

14
 ▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal saat
inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)

● Palpasi : DBN

▪ Benjolan atau masa (-)

▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)

● Perkusi : DBN

▪ Sonor di seluruh lapang paru

● Auskultasi :

▪ Suara dasar vesikuler (+/+)

15
 ▪ Ronki basah halus nyaring (-/-)
▪ Wheezing (-/-)
▪ Hantaran (-/-)

JANTUNG

● Inspeksi : DBN

 Pulsasi iktus kordis tak tampak

● Palpasi : DBN

 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V

● Perkusi : DBN

16
  Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra

2 cm ke medial

 Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra

 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn

● Auskultasi : DBN

 Bunyi jantung I-II regular (+)

 Murmur (-)
 Gallop (-)

ABDOMEN
· Inspeksi : DBN

17
  Datar
 Tidak Ada Kemerahan
 Tidak ada Massa
 Tidak terlihat gerakan peristaltic
usus

· Auskultasi : DBN

 Gerak peristaltik usus (+) 15 kali

permenit
 Bising Aorta (-)
 Bising a. Renalis (-)
 Bising a. iliaka (-)

· Perkusi : DBN

 Lapang abdomen : Timpani seluruh lapang pandang

· Palpasi : DBN

18
  Tidak ada masa atau benjolan
 Nyeri tekan perut (-)

ix. Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

19
 Kesan : DBN

Pemeriksaan Neurologis
Motorik : Koordinasi baik, kekuatan (+4/+4)
Sensorik : Belum dapat dinilai
Reflek Fisiologis : R. Patella : (+/+)
R. Archilles : (+/+)
Reflek Patologis : R. Babinsky : ( - / - )
R. Chaddock : ( - / - )
R. Oppeinheim : ( - / -)
Meningeal Sign : Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II: ( - )
Brudzunsky III : ( - )
Brudzunsky IV : ( - )

Pemeriksaan nervus cranialis

Saraf Kranial Cara Pemeriksaan
I Penciuman Tidak dapat dilakukan
II Ketajaman Tidak dapat dilakukan
pengelihatan
II, III Respon terhadap  penlight untuk memeriksa refleks kedip optic  respon
cahaya berkedip (+).
Reflek pupil  (+)/(+)

III, IV, VI Gerakan Observasi pergerakan mata bayi mengikuti sinar penlight dari
ekstraokular sisi ke sisi  respon (+)/(+)
V Trigeminal Tidak dilakukan
VII Fasial Wajah simetris saat tersenyum (+)
VIII Akustik Reflek mengedip terhadap suara (+)/(+)
IX, X Menelan Reflek menelan (+)
XI Aksesorius Tidak dapat dilakukan
XII Hipoglossal Tidak dapat dilakukan

20
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 29 September 2019 08.01

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.0 10.4 – 14.7 gr/dl

Leukosit 29700 6000-17000/uL

Trombosit 419000 217000 - 497000/mm3

Eritrosit 4,25 3,7-5,7 106/uL

21
 Pemeriksaan Laboratorium 01 Oktober 2019 18.40

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 16400 6000-17000/uL

IV. DAFTAR MASALAH

 Anamnesis

 Kejang

 Demam tinggi

 Batuk pilek

22
  Pemeriksaan fisik

 Sekret purulent di hidung

 Pemeriksaan penunjang

 Anemia, Trombositosis

V. DIAGNOSIS BANDING

Kejang
DD/Intrakranial Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
DD/Ekstrakranial Kejang demam simpleks
Kejang demam kompleks

VI. DIAGNOSIS KERJA

23
 Kejang demam simpleks

VII. INISIAL PLAN

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

 Lumbal pungsi, EEG

INITIAL PLAN TERAPI

 Diazepam p.o 3x1,5 mg
 Paracetamol syrup 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
 Viccilin SX i.v 3x300

INITIAL PLAN MONITORING

 Observasi kejang berulang

 Observasi suhu
 Observasi peningkatan TIK
 Observasi kesadaran

24
 INITIAL PLAN EDUKASI

 Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai kondisi & kemungkinan

penyebab kejang pada anak
 - Menjelaskan kepada orang tua tentang fungsi obat yang diberikan, yaitu
Diazepam untuk memutus kejang dengan efek samping anak menjadi relaks dan
tidur
 - Saat kejang tetap tenang dan tidak panik, semua pakaian ketat dilonggarkan
terutama sekitar leher, bila tidak sadar posisikan kepala miring dan terlentang
 - Ukur suhu tubuh, catat lama, bentuk, dan sifat kejang dan tetap bersama anak
saat kejang dan laporkan ke perawat

VIII. PROGNOSIS

Qua ad vitam : dubia

Qua ad sanam : dubia
Qua ad fungsional : dubia ad bonam

2.9 FOLLOW UP
Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / Tindakan
29/09/2019 S: demam(+), kejang (+) 1x dirumah, Infus RL 12 tpm
O:
KU: sadar, lemes Injeksi paracetamol 100 mg
Tanda vital: Steosolid sup (k/p)
HR: 110x/menit P.O
RR: 24x/menit Paracetamol syrup 3x1 cth
T: 40,2oC
SpO2 : 97% Evaluasi KU, tanda vital, kejang

25
 Pulmo: SD Vesikular N/N berulang, tanda peningkatan TIK
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn, BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
30/09/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 120x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 24x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 37,3oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn, BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
1/10/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 120x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 20x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 36,1oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn. BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS
2/10/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 120x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 20x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 36,7oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn. BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:

26
 KDS
3/10/2019 S: demam(-), kejang (-) Infus RL 10 tpm.
O: Injeksi viccillin sx 3x300 mg
KU: sadar, sakit ringan PO
Tanda vital: Diazepam 3x1.5 mg
HR: 110x/menit 6 x 1 cth (bila suhu ≥ 38˚C)
RR: 24x/menit Evaluasi KU, tanda vital, kejang
T: 36,1oC berulang, tanda peningkatan TIK
Pulmo:SD Vesikular N/N
Cor: dalam batas normal, BJ I-II regular
Abdomen: dbn.BU (+) normal.
Ekstremitas : akral hangat ++/ ++
A:
KDS

27