FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-LERHLJ49

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 08-10-2021
No. Tiket : P-LERHLJ49
NIK : 5304230107660019
Nama Sasaran : MARKUS SURI
Tanggal Lahir : 01-07-1966
Faskes : LAKTUTUS - 02470006
Alamat : Fatumalakan B, Desa Nanaet, Kec Nanaet Dubesi
No. Handphone : 081224167285
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas MARKUS SURI

08/10/2021 09:47:26 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: