FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-NFRWUBWI

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 08-10-2021
No. Tiket : P-NFRWUBWI
NIK : 5304045504870002
Nama Sasaran : YULIANA SEO
Tanggal Lahir : 15-04-1987
Faskes : LAKTUTUS - 02470006
Alamat : Wekmutis, Desa Nanaet, Kec Nanaet Duabesi
No. Handphone : 082144804636
Kelompok Penerima : PETUGAS PUBLIK
Kategori : PELAYAN PUBLIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas YULIANA SEO

08/10/2021 13:14:06 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: