BERITA ACARA

PEMBENTUKAN/REVITALISASI
KELOMPOK TANI (POKTAN)

………………………………………..

Pada hari ini …………. Tanggal …………. Bulan ……… tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami masyarakat petani yang ada di Dusun …………………. Desa ……………. Kecamatan
…………… Kabupaten Tapanuli Utara telah bermusyawarah dan sepakat untuk
membentuk/melakukan Revitalisasi Kepengurusan Kelompok Tani (POKTAN) yang dihadiri oleh
…….. orang petani dan …. orang petugas pembimbing/penyuluh pertanian. Atas kesepakatan
bersama, maka terbentuklah/kepengurusan Kelompok Tani sebagai berikut :
Nama Kelompok : ……………………….
Jumlah Anggota : ……………. orang
Alamat : DUSUN ………………... DESA ……………..
KECAMATAN ………………………
KABUPATEN TAPANULI UTARA
A. Ketua : ……………………………..
B. Sekretaris : ……………………………..
C. Bendahara : ……………………………..
D. Seksi Unit Usaha
1. ………………… : ……………………………..
2. ……………….... : ……………………………..
3. ………………… : ……………………………..
4. ………………… : ……………………………..

Demikian Berita Acara Pembentukan/Pengukuhan Kelompok Tani …………………………….

Desa …………….. Kecamatan …………….. Kabupaten Tapanuli Utara dengan sebenarnya.

Penyuluh Pertanian Ketua Kelompok Tani

Desa ……………. “……………………..”

………………………… …………………………

Mengetahui,

Koord. Penyuluh Pertanian Kepala Desa ………………

……………………………. ………………………………
 SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK TANI ……………………….

Desa : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Nama Kelompok : ……………………….
Nomor Register : ……………………….
Penanggung Jawab : Kepala Desa ………………………

A. Ketua : ……………………………..
B. Sekretaris : ……………………………..
C. Bendahara : ……………………………..
D. Jumlah Anggota : ............... orang
E. Luas Lahan
a. Lahan Sawah : ………… Ha
b. Lahan Kering : ………… Ha

………., ……….. 2017

Penyuluh Pertanian Ketua Kelompok Tani

Desa ……………. “……………………..”

………………………… …………………………

Mengetahui,

Koord. Penyuluh Pertanian Kepala Desa ………………

……………………………. ………………………………

KELOMPOK TANI (POKTAN)

…………………………............
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
ANGGOTA KELOMPOK TANI

No. Nama Alamat Tangan Tangan

1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

KEPUTUSAN KEPALA DESA

KECAMATAN ……………………… KABUPATEN TAPANULI UTARA

Nomor : …………………………….
TENTANG
 PENGUKUHAN KELOMPOK TANI
“ ……………………………………”
DUSUN …………………... DESA …………………….
KECAMATAN ……………………. KABUPATEN TAPANULI UTARA

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA DESA ………………………………….

Menimbang : a. Bahwa Kelompok Tani (Poktan) adalah kumpulan beberapa masyarakat

petani yang tergabung dan bekerja sama untuk meningkatkan skala
ekonomi dan efesiensi usaha, berkoordinasi serta mewujudkan
masyarakat tani yang maju, mandiri dan sejahtera.
b. Bahwa Kelompok Tani (Poktan) sebagaimana dimaksud huruf a
merupakan mitra kerja pemerintah desa dalam upaya peningkatan
produktifitas pertanian dan mengarah kepada peningkatan
perekonomian dan kesejahteraan masyarakat.
c. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan peran serta Kelompok Tani
yang ada di desa dalam pembangunan Pertanian yang bertujuan untuk
meningkatkan kesejahteraan petani dan keluarganya maka perlu
dibentuk kepengurusan Kelompok Tani yang ada di desa.
d. Bahwa untuk membantu kelancaran pelaksanaan petani wilayah Desa
……………………….., perlu segera dilaksanakan pengukuhan pengurus
Kelompok Tani ………………….. yang baru untuk menggantikan pengurus
Kelompok Tani yang telah habis masa baktinya.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis
Bentuk Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa;
5. Undang-undang Nomor 16 Tahun 2006 tentang Sistem Penyuluhan
Pertanian, Pertanian dan Kehutanan;
6. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 82 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pembinaan Kelompok Tani dan Gabungan Kelompok Tani;
7. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 67 Tahun 2016 tentang Pembinaan
Kelembagaan Petani

Memperhatikan : 1. Hasil Musyawarah anggota mengenal Revitalisasi Kelompok Tani Dusun

…………………….Desa ………………… Kecamatan ……………. Kabupaten
Tapanuli Utara

Menetapkan :

Pertama : Mengakhiri/mencabut Surat Keputusan Kepala Desa ………………………….

Nomor ………………………. tentang pengangkatan pengurus Kelompok
 Tani …………………………….. Dusun ………………… Desa ……………………….
Kecamatan ……………………… Kabupaten Tapanuli Utara Nomor
Register: ……………………… yang telah habis masa baktinya/telah
dilakukan Revitalisasi Kepengurusan Kelompok Tani dan
mengukuhkan/mengesahkan kelompok Tani “………………………………”
Dusun ………………………. Desa …………………….. Kecamatan
…………………….. kabupaten Tapanuli Utara tahun 2017 dengan Nomor
Register : ……………….. dan dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Peran dan Fungsi Kelompok Tani (Poktan) sebagaimana yang
dimaksud dalam diktum pertama adalah sebagai :
a. Sebagai Keseimbangan Tani di tingkat desa yang melayani dan
atau memfasilitasi keberlangsungan usaha tani berdasarkan
asas ekonomi bangi anggota kelompok tani;
b. Sebagai kelembagaan tani di tingkat desa yang melayani
teknologi pra atau pasca panen dan atau menciptakan inovasi
terobosan dalam berusaha tani secara efesien dan
berwawasan lingkungan;
c. Sebagai Penggerak perekonomian masyarakat desa yang
berbasiskan pertanian dan menjadi mitra bagi pelaku usaha
dan atau pihak terkait.
Ketiga : Pengurus Kelompok Tani (Poktan) berkewajiban mengkoordinasikan
setiap kegiatan Kelompok Tani kepada Kepala Desa;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………………………
Pada tanggal : ………………… 2017

Kepala Desa ………………………

…………………..

Lampiran Keputusan Kepala Desa …………………………………………….

Nomor
Tanggal
Tentang
Nomor Register

1. Penanggung Jawab : Kepala Desa ……………………………….

2. Ketua : ………………………….
3. Sekretaris : ………………………….
4. Bendahara : ………………………….

Anggota :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Kepala Desa ………………………

…………………..

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

BALAI PENYULUH PERTANIAN (BPP)
KECAMATAN GAROGA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………….....
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Balai Penyuluh Pertanian Kecamatan Garoga Kabupaten
Tapanuli Utara menerangkan bahwa:

No
Nama Jabatan Keterangan
.
1 Ketua Kelompok Tani

2 Sekretaris

3 Bendahara

Nama-nama tersebut di atas adalah benar-benar Pengurus Kelompok Tani ………………. Nomor
Register: …………………… Tahun berdiri ……........ Desa ……………. Kecamatan …………….
Kabupaten Tapanuli Utara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Adapun Data anggota Kelompok Tani Terlampir.

………………, …………………………
Kepala BPP Kecamatan Garoga

……………………………….
NIP. …………………………

KELOMPOK TANI (POKTAN)

…………………………............

DAFTAR NAMA
ANGGOTA KELOMPOK TANI

No. Nama Alamat Tangan Tangan

1 2 3 4
 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.