FORMULIR 4/GZ/PS/2019

FORMULIR PELAPORAN PENIMBANGAN SERENTAK

BALITA TINGKAT KABUPATEN BREBES
TAHUN 2020
POSYANDU : mawar 2
DESA : Limbangan
PUSKESMAS : Losari
TANGGAL PENGUKURAN : 13 Februari 2020

JENIS KELAMIN NIK ANAK NAMA

anak TANGGAL NO KK
NO
ke LAHIR
L/P ANAK BAPAK
BERAT LAHIR TINGGI KIA IMD
1 3 2019/03/19 LAKI-LAKI M YUSUF MAULANA 3 50 YA YA KHAERUL ANAM
2 3 2017/11/10 LAKI-LAKI M ALFIN 3 49 YA YA ABDUL THOLIB
3 3 2019/11/09 PEREMPUAN MARWAH ZAHIRA P 3.3 49 YA YA WARTONO
4 2019/04/01 LAKI-LAKI M FARIZ 3 50 YA YA SOBIRIN
5 1 2017/09/16 LAKI-LAKI AHMAD JUNDAN 2.9 48 YA YA JOKO
6 3 2019/12/02 PEREMPUAN AMANDA SISKA 3.4 50 YA YA CANDRA HADI KUSUMA
7 2 2019/11/10 LAKI-LAKI 3329122901120005 HELMI 3.4 49 YA YA JAMAL
8 1 2020/01/01 LAKI-LAKI 3329122702190007 3329120101200001 DANISH MALIK ELFIKY 3.4 50 YA YA YUSAC ISMAIL WIDODO
9 3 2019/10/22 LAKI-LAKI 3329121201095878 SYARIF HIDAYATULLAH 3.4 50 YA YA MASKUR
10 3 2019/09/29 PEREMPUAN HELWAH 2.9 48 YA YA M NUH
11 1 2015/10/15 LAKI-LAKI 3329121908150016 3329122110150002 M NAELUL HUDA 2.8 48 YA YA RUSTOPO
12 2019/11/07 LAKI-LAKI ANUM 3 49 YA YA NURUL ALIM
13 1 2019/04/26 LAKI-LAKI 3329120402190005 3329122604190001 M ZIYAN AFANDI 3 50 YA YA ABDILLAH FANDY
14 4 2019/08/07 PEREMPUAN RIHADATUL AISYAH 3.5 49 YA YA MABSUS
15 2 2019/04/29 LAKI-LAKI ZAPRA 3.2 48 YA YA SAPRUDIN
16 1 2016/09/07 PEREMPUAN NAJWA 2.7 48 YA YA TAUFIK
17 1 2018/07/06 PEREMPUAN GENDIS 2.7 48 YA YA FIRMAN
18 3 2020/01/10 PEREMPUAN LAELATUL LUTFIYAH 3.6 49 YA YA FIRMAN SOPIYAN
19 2 2019/05/21 LAKI-LAKI M SHIVA WAHYU 3 49 YA YA WAHYU
20 1 2018/07/07 LAKI-LAKI YAASIN 3.3 47 YA YA CASNUR
21 1 2017/08/26 LAKI-LAKI AUFAR 3.3 49 YA YA AGUS
22 1 2019/04/10 PEREMPUAN KHOERUNISA R 3.7 48 YA YA ROHMATULLAH
YA YA
ANGAN SERENTAK
TEN BREBES

HASIL Vitamin
NAMA HASIL PENGUKURAN ASI IMD
UMUR PENGUKURAN Eksklusif A
HP ALAMAT 1=YA, 1=YA, Februari
ANAK TB/PB BB LILA LILA ANEMIA 2=Tidak 1=YA,
NIK BAPAK IBU 2=Tidak
RT RW (BLN) (CM) (KG) <9 >9 < 11 > 11,5 YA TIDAK 2=Tidak
LIMBANGAN SABRINA 82.2 9.8 15.5 V 1 1 1
LIMBANGAN SOPIAH 84.8 10 12.9 V 1 1 1
LIMBANGAN DARSITI 60.5 6.3 13.4 V 1 1 2
LIMBANGAN 8.3 67 15 V 1 1 1
LIMBANGAN MAETIKAH 10 87.3 15.5 V 1 1 1
LIMBANGAN SRI NINGSIH 60.3 5.5 13 V 1 1 2
3329120706850008 LIMBANGAN 003 003 SUMINCI 62.2 6.3 13.7 V 1 1 2
3329121805940006 LIMBANGAN 002 003 IMROATUN SOLIHAH 56.3 4.7 14.3 V 1 1 2
3329122703840002 LIMBANGAN 001 003 MUZDALIFAH 61.2 6.4 14 V 1 1 2
LIMBANGAN ENDANG 61 5.8 12.9 V 1 1 2
3329141011820015 LIMBANGAN 004 004 ISTIANAH 97 12.6 14.9 V 1 1 1
LIMBANGAN MASNUNI 61.9 5.8 14.5 V 1 1 2
3329121811910001 LIMBANGAN 004 004 ASTIN SETYANINGSIH 73 9 14 V 1 1 1
LIMBANGAN MUADAH 66 7.5 15 V 1 1 1
LIMBANGAN KASIH 71.7 9.2 15 V 1 1 1
LIMBANGAN NUR HABIBAH 90 10.8 14.4 V 1 1 1
LIMBANGAN FATYATUN 78 8 13.2 V 1 1 1
LIMBANGAN INAROTUN DAROJAH 54.5 4.4 11.3 V 1 1 2
LIMBANGAN SITI RODIYA 66.2 7.3 13.1 V 1 1 1
LIMBANGAN RAHA 80 9 14.7 V 1 1 1
LIMBANGAN AZAH 91 13.1 16.3 V 1 1 1
LIMBANGAN TUTI ALAWIYAH 70.3 6.8 13.2 V 1 1 1
 STATUS GIZI

BB/TB BB/U TB/U

FORMULIR 4/GZ/PS/2019
FORMULIR PELAPORAN PENIMBANGAN SERENTAK
BALITA TINGKAT KABUPATEN BREBES
TAHUN 2020
POSYANDU : mawar 1
DESA : Limbangan
PUSKESMAS : Losari
TANGGAL PENGUKURAN : 13 Februari 2020

JENIS KELAMIN NIK ANAK NAMA

anak TANGGAL NO KK
NO
ke LAHIR
L/P ANAK BAPAK
BERAT LAHIR TINGGI KIA IMD
1 YA YA KHAERUL ANAM
2 YA YA ABDUL THOLIB
3 YA YA WARTONO
4 YA YA SOBIRIN
5 YA YA JOKO
6 YA YA CANDRA HADI KUSUMA
7 YA YA JAMAL
8 YA YA YUSAC ISMAIL WIDODO
9 YA YA MASKUR
10 YA YA M NUH
11 YA YA RUSTOPO
12 YA YA NURUL ALIM
13 YA YA ABDILLAH FANDY
14 YA YA MABSUS
15 YA YA SAPRUDIN
16 YA YA TAUFIK
17 YA YA FIRMAN
18 YA YA FIRMAN SOPIYAN
19 YA YA WAHYU
20 YA YA CASNUR
21 YA YA AGUS
22 YA YA ROHMATULLAH
YA YA
ANGAN SERENTAK
TEN BREBES

HASIL Vitamin
NAMA HASIL PENGUKURAN ASI IMD
UMUR PENGUKURAN Eksklusif A
HP ALAMAT 1=YA, 1=YA, Februari
ANAK TB/PB BB LILA LILA ANEMIA 2=Tidak 1=YA,
NIK BAPAK IBU 2=Tidak
RT RW (BLN) (CM) (KG) <9 >9 < 11 > 11,5 YA TIDAK 2=Tidak
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 2
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 2
3329120706850008 LIMBANGAN V 1 1 2
3329121805940006 LIMBANGAN V 1 1 2
3329122703840002 LIMBANGAN V 1 1 2
LIMBANGAN V 1 1 2
3329141011820015 LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 2
3329121811910001 LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 2
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
LIMBANGAN V 1 1 1
 STATUS GIZI

BB/TB BB/U TB/U

FORMULIR 4/GZ/PS/2019

FORMULIR PELAPORAN PENIMBANGAN SE

BALITA TINGKAT KABUPATEN BREBE

TAHUN 2020

POSYANDU : ANGGREK

DESA : Limbangan

PUSKESMAS: Losari
TANGGAL PENGUKURAN: 11 MARET 2020

JENIS
NIK ANAK NAMA
anak TANGGAL KELAMIN NO KK
NO
ke LAHIR L/P ANAK BAPAK
BERAT LAHIR TINGGI KIA IMD
1 4 2019/08/31 LAKI-LAKI 3329120906090001 SYAHDAN ASQOLANI 3 49 YA YA M TARSUDI

2 2 2020/02/01 PEREMPUAN 3329120512130015 WILDHA FEBRIYANI 3 48 YA YA SARTONI

3 1 2020/01/07 LAKI-LAKI 3329121505190016 EZZA WIJAYA SAPUTRA3.5 50 YA YA KARTO

4 2 2019/09/26 PEREMPUAN JIHAN MAULIDA 2.7 48 YA YA WITO

5 3 2017/09/16 LAKI-LAKI 3329120104130008 3329124101180001 BELA IMANIAR SINDU 3.1 48 YA YA M KASIM (ALM)

6 2 2019/12/02 PEREMPUAN 3329124404155003 3329124404150003 BERLIN NASYAHDU 3.4 50 YA YA M KASIM (ALM)

BANGAN SERENTAK

ATEN BREBES

ASI
HASIL IMD
NAMA HASIL PENGUKURAN Eksklus
UMUR PENGUKURAN
ANAK TB/PB BB LILA LILA ANEMIA if
HP ALAMAT 1=YA,
NIK BAPAK IBU (BLN) (CM) (KG) < 9 > 9 < 11 > 11,5 YA TIDAK 1=YA,
RT RW
3329121512800001 LIMBANGAN 004 003 QOSIDAH 64 7.2 14.5 V 1 2=Tidak
1
2=Tidak
3329122205880006 LIMBANGAN 005 003 TARMI 51.3 4.2 13 V 1 1

3329120402850009 LIMBANGAN 005 003 WARIAH 59 5.7 13.5 V 1 1

LIMBANGAN 005 003 NURBAETUN 63.8 7 13 V 1 1

3329121705830010 LIMBANGAN 004 003 SHOLIKAH 84.4 10.9 13 V 1 1

3329121705830010 LIMBANGAN 004 003 SHOLIKAH 97.8 14.5 15.8 V 1 1

Vitamin
A STATUS GIZI
Februar
BB/TB BB/U TB/U
i 1=YA,
2
2=Tidak
2