NAMA : YUNUS J. E.

RANDUBADA
NIM : PO0220219038
TINGKAT : 2
MATKUL KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 26 Juli 2018 Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : 26 Juli 2018 Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. H Nama suami : Tn. A
Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : …………….
Alamat : Kel. Anggalomelae. Kec. Abeli Alamat : …………….
Status perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………
e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
  Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
 HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G 3 .P2 A 0 H ………Mg
Imunisasi : TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil – ya – tidak

Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
– teratur – tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
 - TFU ………………….kontraksi uterus : – baik – jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan
ebutkan ……………..
- Kotiledon : – lengkap – tidak
- Selaput : – lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….°C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus : – baik – jelek
- Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..

5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
c. Pusat: – Normal – Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya :……………
e. Anus : – berlubang – tertutup
f. Suhu : …………°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
 – Hidocephalus – Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….

E. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut tembus belakang
disertai pelepasan air-air dan pelepasan lendir darah sejak pukul 23.00.
Sebelum pasien datang ke Rumah Sakit pasien telah mendapat pertolongan
pertama yaitu pemasangan infus RL 15 tetes per menit di Puskesmas Abeli,
karena plasenta previa pasien di rujuk ke RSUD Bahteramas Kota Kendari. Pada
tanggal 26 di Ruang IGD persalinan Tumbu Dadi dan langsung dilakukan
tindakan pertolongan persalinan, dengan persalinan normal lamanya persalinan
hanya 3 jam kala I dari jam 23. 00 sampaai 23.45, kala II dari jam 00.50
sampai 01.50, kala III dari pukul 02.40 sampai 03.00, kala IV dimulai pukul
03. 25 sampai jam 05.10 wita dengan jumlah pendarahan ± 60 cc serta terdapat
luka jahitan bagian perineum berjumlah 4 jahitan, tidak terdapat penyulit
persalinan, janin lahir dengan jenis kelamin laki-laki berat badan 2.950 gr,
panjang badan 44 cm

Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………

Lama Persalinan :
Kala I : dari jam 23. 00 sampai Jam 23.45
Kala II : dari jam 00.50 sampai Jam 01.50,
Kala III : dari pukul 02.40 sampai Jam 03.00
Kala IV : dimulai pukul 03. 25 sampai jam 05.10 wita

3. . Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
 Masalah yang terjadi : …………………………………………

4. Riwayat Kesehatan :
 Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit tertentu yang pernah ia derita ataupun
penyakit yang akan mengganggu kondisi kehamilannya dari anak pertama sampai
anak yang ketiga, serta tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.

Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….

Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3x/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan rumah : nasi, ikan, sayur
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ± 6x per hari
a. Warna : kuning tua
b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
1)
2) BAB
a. Frekwensi : ± 2x per hari
b. Warna : kuning
c. Bau : ……………..
c. Konsistensi : Lunak
d. Keluhan : ……………..

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : 2x sehari
 Sabun : Ya
b. Oral hygiene
 Frekwensi :………………….x/hari
  Waktu :( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : 3x perminggu
 Shampo : ya

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : , tidur malam jam 09.00 – 05.00, tidur siang jam 13.30 – 15.00.
 Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………….
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………………
Frekwensi : ………………………
 Kegiatan waktu luang : rekreasi kepantai
 Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok Tidak
 Minuman keras : Tidak
 Ketergantungan obat :Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : …………………
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 kali/ menit
 Respirasi : 20 kali/ menit Suhu : 36,7ºC
 Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : simetris
 Kelopak mata : Normal
 Gerakan mata : Normal
 Pergerakan bola mata : Normal
 Konjungtiva : Normal /merah
 Kornea : Normal
 Sklera : Ikterik
2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter :( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Uro Genital :

 BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : …………cc/24jam
- Warna :( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
  Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...

7. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………..
 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi d) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak  Mengecil : ya/tidak
 Arah : ………………..  Arah : ………………..
 Linea : Alba/Negra  Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae  Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi PERINEUM
 Leopold I :  Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:………………….  Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi……………… Jenis episiotomi :
 Leopod II ………………. ( ) Medialis
 Leopold III : …………….
 Leopold IV
konvergen/sejajar/divergen
 Osborn Test : ………………………..
 TBJ :………………….
 Kontraksi :……………
c) Auskultasi :
DJJ :……………. ……….
( ) Lateralis
: Tangan ( ) Mediolateralis
 Ruptur : Ya / Tidak
 Tanda – tanda infeksi : …………………
 Lokhea : ………………………………..
Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Bau : …………………………………..
Oedem / Hematom : …………………..

Data Tambahan : I. PALPASI

………………………………………………..  TFU:………………….
………………………………………………..
……………………………………………….  Kontraksi :……………
………………………………………………  Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

F. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Surabaya, …………………………………….
 Pemeriksa

(……………………………….……..)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1 DS : Resiko infeksi Resiko infeksi
- Klien mengatakan
tidak nyaman pada
daerah vulva dan
perineum
- Klien mengatakan
pada daerah vulva dan
perineum dijahit
DO :
- Keadaan umum baik
- Tanda - tanda vital:
Tekanan darah:110/80
mmHg
- Suhu: 36,7ºC
- Nadi: 84 kali/ menit
- Respirasi: 20 kali/
menit
- Terdapat luka
perineum pada daerah
vulva
- Terdapat jahitan
pada daerah vulva
- Terdapat
pengeluaran lochea
- Vulva nampak ada
jahitan perineum
memerah dan kotor
karena darah yang
keluar dari vagina
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H No Rekam Medis : 53 - 58 – 46 Hari Rawat ke : ………

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Resiko infeksi Setelah di lakukan Pencegahan infeksi
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam. Di Observasi
harapkan masalah faktor - monitor tanda dan gejala infeksi
resiko dapat teratasi local dan sistamik
dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. rasa tidak nyaman - batasi jumlah pengunjung
menurun - berika perawatan kulit pada area
2. tingkat resiko infeksi edema
menurun - cuci tangan sebelum dan sesudah
3. kebersihan diri kontak dengan pasien dan
membaik lingkungan pasien
Edukasi
- jelaskan tanda dan gejala infeksi
- ajarkan mencuci tangan yang
benar
- ajarkan etika batuk
- ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- anjurkan meningkatkan asupan
cairan
kolaborasi
- kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
 Perawatan Perineum

Observasi
- inspeksi insisi atau robekan
perineum
Terpaeutik
- fasilitasi dalam
membersihkan perineum
- pertahankan perineum terap
kering
- berikan posisi senyaman
mungkin
- bersihkan area perineum
secara teratur
- berika pembalir yang meresap
cairan
Edukasi
- ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda
abnormal pada perineum
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian anti
inflamasi, jika perlu
- kolaborasi pemberia
anlalgesik, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DIAGNOSA ( SOAP )
 PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
N. I. M :
Prosedur Keperawatan :
Hari / Tanggal / Semester :

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM

ANGKA
1 2 3 4
1. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan.

2. Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn
sesusi dengan kebutuhan).

3. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4. Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.

5. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6. Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7. Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.
9
. Pendokumentasian tindakan keperawatan
dengan benar.

10. Komunikasi.
NILAI : Surabaya, …………………
Pembimbing