Anda di halaman 1dari 9

DAFTAR TILIK

IMUNISASI HEPATITIS UNIJECT


PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Hari/Tgl :
Perasat :
Penguji :

Keterangan :
2 : bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : bila dikerjakan dengan bantuan/kurang benar/belum sempurna
0 : bila tidak dikerjakan

NILAI
NO LANGKAH
2 1 0
1. Menjelaskan tindakan yang akan dan dilakukan dan
meminta persetujuan pada Orangtua Bayi
2. Menyiapkan peralatan dan bahan dengan lengkap
dan menyusun secara ergonomis
 Sarung tangan
 Kapas
 Air DTT
 Bengkok
 Vaksin Hep B dispossible / uniject (PID
(Prefilled Injection Device))
3. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
secara benar dan efektif
4. Memperhatikan kelayakan penggunaan vaksin
kemudian membuka kemasan vaksin Hepatitis B

5. Mengeluarkan gelembung udara


6. Mengatur Posisi bayi dan tempat penyuntikan di
sepertiga paha luar
7. Melakukan penyuntikan vaksin Hepatitis B secara
Intra Muscular di sepertiga paha luar
8 Memberikan bayi pada ibu atau keluarga untuk
ditenangkan
9 Membuang sampah medis pada tempatnya
10. Membereskan dan membersihkan alat-alat
11. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
12. Mendokumentasikan hasil kegiatan(waktu, nama
obat, dosis, rute pemberian dan reaksi pasien)
jumlah yang diperoleh
Nilai akhir : x 100

Kriteria kelulusan nilai minimal : 70

Pembimbing

( )
DAFTAR TILIK
IMUNISASI BCG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Hari/Tgl :
Perasat :
Penguji :

Keterangan :
2 : bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : bila dikerjakan dengan bantuan/kurang benar/belum sempurna
0 : bila tidak dikerjakan

NILAI
NO KEGIATAN
2 1 0
1. Menjelaskan tindakan yang akan dan dilakukan dan
meminta persetujuan pada Orangtua Bayi
2. Menyiapkan peralatan dan bahan dengan lengkap dan
menyusun secara ergonomis
 Sarung tangan
 Kapas
 Air DTT
 Bengkok
 Spoit 1cc
 Vaksin BCG dan pelarutnya
3. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan secara
benar dan efektif
4 Memperhatikan kelayakan penggunaan vaksin
kemudian membuka kemasan vaksin BCG dan
Pelarutnya
5 Mematahkan ampul pelarut BCG dan mengisi dalam
Spuit
6. Membuka tutup Flacon dan mengusap karet penutup
flacon dengan kapas desinfektan
7. Mencampur pelarut BCG dengan serbuk BCG
sampai pelarut dan serbuk manyatu
8. Memasukkan vaksin BCG 0,05 cc kedalam spoit 1 cc
9. Mengeluarkan gelembung udara
10. Mengatur posisi bayi dan tempat penyuntikan pada
lengan kanan atas (± 2-3 jari dibawah bahu)
11. Melakukan desinfeksi dengan kapas DTT pada
daerah penyuntikan
12. Melakukan penyuntikan vaksin BCG secara Intra
Cutan (sampai menimbulkan tonjolan di bawah
permukaan kulit)
13 Memberikan bayi pada ibu atau keluarga untuk
ditenangkan
14 Membuang sampah medis pada tempatnya
15 Membereskan dan membersihkan alat-alat
16 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
17. Mendokumentasikan hasil kegiatan (waktu, nama
obat, dosis, rute pemberian dan reaksi pasien)

jumlah yang diperoleh


Nilai akhir : x 100

Kriteria kelulusan nilai minimal : 70
Pembimbing

( )

DAFTAR TILIK
IMUNISASI POLIO
PROGRAM STUDI KEBIDANAN
Hari/Tgl :
Perasat :
Penguji :

Keterangan :
2 : bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : bila dikerjakan dengan bantuan/kurang benar/belum sempurna
0 : bila tidak dikerjakan

NILAI
NO KEGIATAN
2 1 0
1. Menjelaskan tindakan yang akan dan dilakukan
dan meminta persetujuan pada Orangtua Bayi
2. Menyiapkan peralatan dan bahan dengan lengkap
dan menyusun secara ergonomis
 Sarung tangan
 Bengkok
 Alat tetesan Vaksin Polio
 Vaksin Polio
3. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
secara benar dan efektif
4 Memperhatikan kelayakan penggunaan vaksin
kemudian membuka kemasan vaksin Polio
5. Membuka tutup Flacon dan menyambungkan
dengan alat tetesan vaksin polio
5. Mengatur Posisi Bayi dan membuka mulut bayi
6. Meneteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes
7. Memberikan bayi pada ibu atau keluarga untuk
ditenangkan
8. Membuang sampah medis pada tempatnya
9 Membereskan dan membersihkan alat-alat
10 Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
11. Dokumentasikan (waktu, nama obat, dosis, rute
pemberian dan reaksi pasien)
jumlah yang diperoleh
Nilai akhir : x 100

Kriteria kelulusan nilai minimal : 70

Pembimbing

( )

DAFTAR TILIK IMUNISASI


DPT-COMBO (HEPATITIS)
PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Hari/Tgl :
Perasat :
Penguji :

Keterangan :
2 : bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : bila dikerjakan dengan bantuan/kurang benar/belum sempurna
0 : bila tidak dikerjakan
NILAI
NO KEGIATAN
2 1 0
1. Menjelaskan tindakan yang akan dan dilakukan dan
meminta persetujuan pada Orangtua Bayi
2. Menyiapkan peralatan dan bahan dengan lengkap dan
menyusun secara ergonomis
 Sarung tangan
 Kapas
 Air DTT
 Bengkok
 Spoit Disposible 3cc
 Vaksin DPT-Hb
3. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan secara
benar dan efektif
4 Memperhatikan kelayakan penggunaan vaksin
kemudian membuka kemasan vaksin Vaksin DPT-Hb
5. Membuka tutup Flacon dan mengusap karet penutup
flacon dengan kapas desinfeksi
6. Mengisi spuit dengan vaksin DPT 0,5 CC
7. Mengeluarkan gelembung udara
8. Mengatur posisi bayi dan tempat penyuntikan
9. Melakukan desinfeksi pada daerah penyuntikan
10. Melakukan penyuntikan vaksin DPT secara Intra
Muscular di sepertiga paha luar
11 Memberikan bayi pada ibu atau keluarga untuk
ditenangkan
12. Membuang sampah medis pada tempatnya
13 Membereskan dan membersihkan alat-alat
14. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
15. Mendokumentasikan hasil kegiatan (waktu, nama
obat, dosis, rute pemberian dan reaksi pasien)

jumlah yang diperoleh


Nilai akhir : x 100

Kriteria kelulusan nilai minimal : 70

Pembimbing
( )

DAFTAR TILIK
IMUNISASI CAMPAK
PROGRAM STUDI KEBIDANAN

Hari/Tgl :
Perasat :
Penguji :
Keterangan :
2 : bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 : bila dikerjakan dengan bantuan/kurang benar/belum sempurna
0 : bila tidak dikerjakan

NILAI
NO KEGIATAN
2 1 0
1. Menjelaskan tindakan yang akan dan dilakukan
dan meminta persetujuan pada Orangtua Bayi
2. Menyiapkan peralatan dan bahan dengan
lengkap dan menyusun secara ergonomis
 Sarung tangan
 Kapas
 Air DTT
 Bengkok
 Spoit Disposible 3cc
 Vaksin Campak dan pelarutnya
3. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
secara benar dan efektif
4 Memperhatikan kelayakan penggunaan vaksin
kemudian membuka kemasan vaksin Campak
dan pelarutnya
5. Mematahkan ampul pelarut vaksin Campak dan
mengisi dalam Spuit
6. Membuka tutup Flacon dan mengusap karet
penutup flacon dengan kapas desinfektan
7. Mencampur pelarut vaksin campak dengan
serbuk vaksin campak sampai pelarut dan
serbuk menyatu
8. Memasukkan vaksin campak 0,5 cc ke dalam
spuit
9. Mengeluarkan gelembung udara dalam spuit
10. Mengatur posisi bayi dan tempat penyuntikan
pada lengan kiri atas (± 2-3 jari dibawah bahu)
11. Melakukan desinfeksi pada daerah penyuntikan
12. Melakukan penyuntikan vaksin Campak secara
SubCutan
13 Memberikan bayi pada ibu atau keluarga untuk
ditenangkan
14 Membuang sampah medis pada tempatnya
15. Membereskan dan membersihkan alat-alat
16. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
17. Mendokumentasikan hasil kegiatan

jumlah yang diperoleh


Nilai akhir : x 100

Kriteria kelulusan nilai minimal : 70

Pembimbing
( )