RM 31

RUMAH SAKIT (penempelan stiker identitas)

BUNDA PENGHARAPAN
Nama Pasien : …………………..…………..……. L/P
JL. Angkasa 1 Kelapa V – Merauke Papua Nomor RM : …………………..…………..……...
Telp/Fax : (0967) 325906 ; (0967) 325906 Tgl lahir/umur :……..…………………..…………..….
E-mail : rs.bunda.pengharapan@gmail.com Alamat : …………………………..…………..…
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI

Ruangan : Tgl. MRS :

Pindah ruangan : Cara Dirawat : Emergency / Elektif
I. DIAGNOSA MASUK : …………………………………………………………………………………………………
II. PINDAH KE RUANGAN :
1. ……………………….. Tgl : ……………………….. jam : ……………………………….
2. ……………………….. Tgl : ……………………….. jam : ……………………………….
III. FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT

TGL PEMASANGAN TOTAL TGL

NO JENIS TINDAKAN LOKASI CATATAN
MULAI S/D HARI INFEKSI
1 IVL ( Intra Vena Line )
2 KATETER URINE
3 TIRAH BARING LAMA
4 DEKUBITUS
5 ...............................
IV. sPETANDA INFEKSI
1. HbsAg : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
2. Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
3. Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
V. ANTIBIOTIK
Jenis Antibiotik : ………………………............... dosis : …………………… mulai tgl : ……………s/d…………….
VI. TINDAKAN OPERASI : ………………………………………………………………………………………………...
1. Diagnosa Operasi : …………………………………………………………………………………………………….
2. Tanggal Operasi : …………………….. Lama Operasi : …………… jam ……………… menit
3. Dipasang Drain : Ya / Tidak
4. Asa Score : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
5. Jenis Operasi : Bersih / Bersih Tercemar / Kotor
6. Tindakan Operasi : 1. Cito 2. Elektif
7. Antibiotik Profilaksis : ………. Dosis : …….. Mulai : …….s/d………
8. Waktu Pemberian : 1. Sebelum Operasi 2. Selama Operasi 3. Sesudah Operasi
VII. INFEKSI RUMAH SAKIT :
1. IDO : Hari ke : ……… Tanggal / hasil kultur : ……………
2. Plebitis : Hari ke : ……… Tanggal / hasil kultur : ……………
3. ISK : Hari ke : ……… Tanggal / hasil kultur : ……………
4. Pneumonia : Hari ke : ……… Tanggal / hasil kultur : ……………
5. Dekubitus : Hari ke : ……… Tanggal / hasil kultur : ……………
VIII. Keterangan keadaan pulang pasien :
1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah / Rujuk ke ................................4. Perbaikan....................
IX. Diagnosa Akhir : ..............................................................................................

Merauke, … / .... / ..........

Perawat Ruangan/ IPCLN

Yang menerima Pasien

(………………………………….) (………………………………….)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

CATATAN : Lingkari pilihan anda