PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
JL. Simpang LA. Sucipto No.45 Telp. (0341) 406878, Fax (0341) 406879
Website : www.dinkes.malangkota.go.id / e-mail: dinkesmalangkota.go.id
Malang Kode Pos: 65124

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1. Nama Jenis Pangan : Kecap tiga varian rasa (manis, pedas, ekstra pedas)
2. Nama/ Merk dagang : D’Lapang Production
3. Jenis Kemasan :
a. Kemasan Primer : Botol 300 ml
b. Kemasan Sekunder : Kardus berisi 50 botol
4. Berat bersih/ Isi Bersih : Botol dengan berat bersih 300 ml
5. Komposisi : Gula merah, kedelai, garam, ketumbar
(Bahan baku dan bahan lainnya) : Serai, daun jeruk, daun salam, pekak, cabai rawit
(untuk varian rasa pedas)

BTP (Takaran)

6. Proses Produksi : Foto Terlampir

7. Informasi tentang Masa Simpan : Delapan Bulan
(Kadaluarsa)
8. Informasi tentang Kode Produksi :
9. Identitas Industri Rumah tangga (IRT) :
a. Nama Industri Rumah Tangga : D’Lapang Production
b. Alamat : Jl. Raya Kebonsari Malang
c. RT/RW/ Kelurahan/ Kecamatan : RT.005/ RW.002, Kel. Kebonsari, Kec. Sukun
d. Telepon : (0341) 801505
10. Nama Pemilik :Lembaga Pemasyarakatan Perempuan Klas IIA
Malang
11. Nama Penanggungjawab : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Perempuan Klas
IIA Malang

Malang,
Pemilik/ Penanggungjawab

( Ika Yusanti )
NIP. 19711207 199303 2 002